脑出血急救护理

脑出血急救处理傅志升发病趋势•中国•美国脑血管病的类型脑血管病缺血性出血性24小时内恢复超过24小时破入脑实质脑表面TIA脑梗塞脑出血SAH脑出血概念是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。BECDA高血压病颅内动脉瘤动-静脉畸形凝血机制障碍动脉硬化病因病因发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见脑出血基底结—60-70%脑叶—10%脑干—10%小脑—10%脑室—3-5%基底结出血壳核出血-60%（豆纹动脉外侧支）丘脑-10%内囊尾状核头部临床表现有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血（三偏）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型凝视出血病灶失语临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑丘脑性感觉障碍运动障碍丘脑性失语丘脑性痴呆眼球运动障碍：眼球常向内下方凝视。脑叶约占脑出血的10%年轻人多由血管畸形引起：烟雾病出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶表现：头痛、呕吐、癫痫发作较常见、昏迷少见。遗留癫痫，偏瘫程度较轻脑干占脑出血10％左右，绝大多数为脑桥出血小量出血(轻型):突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫痪,去大脑强直，双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于24-48小时内死亡。小脑约占脑出血的10%头痛、眩晕、呕吐、枕部剧烈疼痛、平衡障碍，行动不稳、共济失调，无肢体瘫痪脑室出血头痛，呕吐，迅速进入昏迷或者逐渐加深。双侧瞳孔缩小，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的症状及体征。血性脑脊液，无肢体瘫痪，酷似蛛网膜下腔出血。四、诊断1、临床特点2、辅助检查（1）血液检查：血糖升高，血细胞中性多核细胞升高等；（2）影像学检查：①头颅CT扫描:首选②头颅MRI检查③脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形-DSA（3）腰穿检查鉴别诊断脑梗死：蛛网膜下腔出血：脑梗死多在安静状态下发病多无颅内压增高症状CT显示低密度梗死灶蛛网膜下腔出血突然发病剧烈的头痛、呕吐等颅内压增高症状脑膜刺激征阳性神志多清楚偏瘫少见治疗原则防止再出血控制脑水肿降低颅内压维持生命体征防止并发症治疗——调控血压（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平180/105mmHg左右.②血压170～200/100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。③血压165mmHg/95mmHg，不需降血压治疗。（2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。治疗——降低颅内压脱水剂：20%甘露醇：250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。10%甘油果糖：250～500ml静滴，1-2次/日，5-10天为一疗程。利尿剂：速尿40～60mg（V）脱水剂的应用指南建议：时间：一般不超过5天速度：10—15ml/min小剂量：0.25g-0.5g/kg/次缩短间隔时间：4小时内，配合速尿和甘油果糖。时间就是大脑(Thetimeisbrain)=院前急救护理1要保证呼吸道通畅：由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣领，取下义齿，侧卧位，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物。2昏迷患者应头偏向一侧。搬动应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。3吸氧，身体注意保暖。院前急救护理4观察生命体征、神志、瞳孔。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，遵医嘱进行降颅压处理，防止脑疝发生。5开放通道：留置针6发病1～2h内禁食。7病人及家属的心理护理。8救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。P1：颅内压增高---与脑血管破裂有关I1：1.遵医嘱使用脱水剂，甘露醇和速尿。2.头部尽量制动，有条件冰帽使用。3.加强心理护理，使患者保持情绪稳定。4.密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化。急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施P2：清理呼吸道无效与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不能自行排除有关。I:1.头偏向一侧2.彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物3.舌后坠使用拉舌钳4.必要时气管切开或气管插管急救护理诊断及护理措施P3:潜在并发症：脑疝I:1.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化2.绝对卧床休息3.吸氧4.保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。调控血压新观点1根据血肿量大小不同采用不同的血压维持脑灌注:血肿量30ml者,血压180mmHg/110mmHg;血肿量30ml者,血压200mmHg/110mmHg,通过脱水降颅压等治疗,血压持续不降,应给予降血压治疗。进展一调控血压新观点2降压速度不能过陡,幅度不能过大:血肿量30ml,24h血压控制在150-170mmHg,48-72h控制在140-160mmHg。血肿量30ml,24h血压控制在170-190mmHg,48-72h控制在150-170mmHg。有研究表明,最初24h使平均血压降低约10%-20%为宜。调控血压新观点3血压逐渐降至并维持在比患者发病前的基础血压高10-20水平。4应对患者发病后的精神紧张，持续疼痛,躁动,睡眠障碍等可升高血压的因素积极处理。止血药物的应用研究表明脑出血的病人并不存在凝血功能障碍，故没有必要使用止血剂，除非合并消化道出血。但是近年来ＣＴ检查发现，脑出血病人在２４ｈ内有相当比例的再出血，这与患者服用阿司匹林、饮酒以及血肿的部位以及形态有关，因此对于存在上述因素的患者可短期使用止血剂。进展二亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。亚低温治疗进展三亚低温治疗温度：32-34℃降低脑组织氧耗量，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对细胞的损害作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性神经元损伤；抑制炎性反应，减少氧自由基产生。—手术治疗去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室穿刺引流术进展四谢谢大家！格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1现场脑出血的识别（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。