脑出血病例讨论

一例脑出血患者的病例讨论专业方向：神经内科带教老师：******汇报者：******LOGO目录1病例介绍2治疗原则3治疗进程4讨论LOGO一例脑出血患者的病例讨论1病例介绍LOGO病历资料•单击此处添加文本内容姓名:ΧΧΧ性别：女年龄：53岁身高：163cm体重：60kg体重指数：22.6入院时间：2012.12.29出院时间：2013.1.11住院天数：14天主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天。现病史：患者于入院前一日下午16时无明显诱因出现精神紧张、烦躁不安，伴言语不能，当时肢体活动正常，1小时后出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转至我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）”收住神经内科。病历资料既往史高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服“拜新同（硝苯地平控释片）30mg1/日”。否认糖尿病、心脏病病史。个人史月经史153-4/30,48岁；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。药物过敏史否认家族史否认病历资料•入院查体：T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg•神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0：3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。病历资料实验室检查影像学检查血常规：白细胞13.06*10^9/L，中性粒细胞百分比89.1%血生化：钾3.20mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常12.29头颅CT示：左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀。1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查。病历资料入院诊断：1.急性脑血管病（脑出血）2.高血压3级极高危组一例脑出血患者的病例讨论2治疗原则LOGO一例脑出血患者的病例讨论脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%~30%。年发病率为（60~80）/10万人，急性期病死率为30%~40%，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。一例脑出血患者的病例讨论基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。一例脑出血患者的病例讨论3治疗进程LOGO2012.12.30(day1)•单击此处添加文本内容用药目的药物剂量频次给予途径给药时间降颅压甘露醇25gbidivgtt12.29~1.4降颅压甘油果糖氯化钠注射液250mlqdivgtt12.29~1.10止血5%葡萄糖10%氯化钾氨甲环酸胰岛素250ml0.5g0.6g3uqdivgtt12.29~1.3神经保护0.9%生理盐水依达拉奉100ml30mgbidivgtt12.29~1.11抑酸0.9%生理盐水泮托拉唑100ml40mgqdivgtt12.29~1.4改善循环5%葡萄糖醒脑静250ml30mlqdivgtt12.29~1.11初始治疗方案2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左上下肢肌力5级。右侧Babinski征阳性。用药目的药物剂量频次给予途径给药时间改善认知功能多奈哌齐片5mgqdpo12.31~1.11改善患者肌张力氢溴酸加兰他敏注射液5mgqdim12.31~1.72013.1.4(day6)患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP：140/85mmHg，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。用药目的药物剂量频次给药途径给药时间降颅压甘露醇25gqdivgtt1.4~1.7抑酸雷尼替丁胶囊0.15gbidpo1.4~1.11脑保护0.9%l氯化钠脑苷肌肽250ml8mlqdivgtt1.4~1.112013.1.7(day9)患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常，BP：177/115mmHg；右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性。用药目的药物剂量频次给药途径给药时间降血压氨氯地平片5mgqdpo1.7~1.112013.1.11(day13)患者饮食、睡眠可，大小便正常。BP142/93mmHg。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力4级，左上下肢肌力5级。患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降血压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院。今日出院一例脑出血患者的病例讨论4讨论LOGO讨论脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治应激性溃疡(SU)的发病机制[1-3]：(l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。(2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜损害。(3)胃粘膜屏障破坏,H十逆向扩散。(4)创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌进一步增加。由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H+浓度越高,胃粘膜的病变就越严重。1.江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].修订版.上海：第二军医大学出版社，2003,159-163.2.KawanoS,TsujiS.Roleofmucosalbloodflow:aconceptionalreviewingasericmucosalinjuryandprotection[J].JGastroenterolHepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.KawadaT,FusamotoH,KawanoS,etal.Acutegastroduodenallesioninheadinjury.AnEndosxopicstudy[J].AmJGastroenterol.1977,68(3):249-253.脑卒中后应激性溃疡的防治最常见的应激源有[4]:1.重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡);2.严重烧伤(又称Curling溃疡);3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后;4.全身严重感染;5.多脏器功能障碍综合征(MODS)6.休克,心、肺、脑复苏术后;7.心脑血管意外;8.严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等;[4]中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.脑卒中后应激性溃疡的防治SU高危人群[4]:：(1)高龄(年龄≥65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机能障碍;(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养;(10)1年内有溃疡病史。[4]中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.17.9%0胃内pH4胃内pH4201612840预防SU，胃内pH一定要4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发生率%脑卒中后应激性溃疡的防治药物预防[4]：(1)抑酸药:①术前预防:术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。常用的药物有:质子泵阻滞剂(PPI);H2阻滞剂。②对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上。(2)抗酸药:有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH≥4。(3)粘膜保护剂:有硫糖铝、前列腺素E等,用药时间不少于2周。[4]中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.脑卒中后应激性溃疡的防治前列环素及其衍生物•增加胃肠道黏膜的血流量,保护胃黏膜,对受损细胞具有促进再生的功。具有强大的抑制胃酸分泌的作用。黏膜防御因子增强剂：麦滋林-S•保护胃黏膜的机制可能是降低胃蛋白酶原的生成和胃酸的分泌,具有增加粘蛋白的生物合成和促进组织修复的作用。活化蛋白C(APC)•通过抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的生成抑制中性粒细胞的活性，减少内皮细胞的损伤,维持胃血流量,减弱胃黏膜损伤的程度。预防SU的新制剂脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中急性期,应激性溃疡是一种严重并发症,是脑卒中早期死亡的主要原因之一,这在脑出血比脑梗死中更常见。近期研究发现,高血压性脑出血急性期并发应激性溃疡出血高达14%~76%,致使其病死率高达78.6%。脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治槐茂芸,刘芳.急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循症医学评价[J].中国临床药学杂志2011,20(5):286-290.脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治0510152025奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者SU对比研究奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发生率(%)P0.05脑卒中后应激性溃疡的防治使用PPI制剂存在的问题[5]：•1使用PPIs制剂是ICU中获得性肺炎的独立危险因素。•2PPIs制剂必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化为活性形式,而危重患者大多予以禁食,因此壁细胞多处于静息状态,PPIs制剂的抑酸能力将降低。•3ICU患者预防应激性溃疡广泛处方PPIs还增加难辨梭菌性腹泻的风险。[5].康凌.脑卒中应激性溃疡的治疗及预防[J].中西医结合心血管病杂志，2009,7（12）：1506-1508.脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治有研究认为早期肠内营养（发病24h）SU发病率低于延迟肠内营养（发病72h），且溃疡抑制率和2周后溃疡愈合率均高于延迟肠内营养［6］。也有学者认为，卒中早期患者颅内压增高以及下丘脑自主神经功能紊乱，胃肠功能麻痹，进食可致腹胀、呕吐，主张3d后开始进食比较合理［7］。［6］腾乐，王辰，朱宇清，等.早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展［J］.中日友好医院学报，2010，24（1）：48-50.［7］陈汉民，张银清，廖圣芳，等.重型颅脑损伤早期营养支持的合理应用［J］.实用医学杂志，2005，21（4）：394-395.•重症脑卒中患者应警惕SU的发生。•早期预防SU的发生非常重要。•胃内pH4，可预防SU的发生。•PPI制剂是目前防治SU较为理想的的药物。感谢您的聆听敬请批评指正LOGO