膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法

膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法辽宁中医学院附属医院程国田主任医师膝关节为身体中最大及最复杂的关节，主要是屈戍关节，但在屈膝时，亦能作轻度磨动与旋转，当膝关节伸直时，股骨亦必须作一定旋转动作。由此可见，膝关节是一种多少改变了的屈戍关节。在屈曲或半屈曲时，可以沿纵轴作一定旋转运动，可视为车轴—屈戍关节。膝关节的主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶，膝关节被固定后，行走仍不致受太多影响。膝在伸直时具有最大稳定性，屈曲时又有相当灵活性，以适应在不平地面的走、跑、跳等运动，膝关节不如髋关节灵活，主要为屈伸运动。但因其位于下肢的中部，位于身体两个最大杠杆臂之间，承受较大的力，易引起扭伤及骨折。在体育活动中，韧带及半月板亦较易受伤。特别是，交通日异发展，交通肇事，膝关节损伤的日趋常见，我们必须掌握膝关节损伤的处理方法。膝关节根据其解剖生理的特点，按照一定的方法和规律进行运动，在运动过程中，其稳定则由组成关节的骨骼结构、半月板、韧带、关节囊及有关肌肉共同维持。肌肉为动力稳定因素，骨骼、韧带、半月板、关节囊为静力稳定因素。无论是动力还是静力稳定因素，当其失去作用时，即会不同程度、不同方位的不稳定。例如：骨骼结构异常，膝关节韧带断裂，股四头肌麻痹等。而其中最常见、最主要的因素则为韧带损伤，因此一般所谓膝关节不稳定，主要是指韧带损伤。韧带损伤后，其制导作用和限制作用遭到破坏，如未及时修复或修复不当，或是在某组韧带失效后，其它韧带因长期慢性牵拉而继发松驰，膝关节在某种运动状态时即可能出现不稳定。不稳定基本上可分为二大类：1、直向不稳定侧方直向：表示在额状面上前后直向不稳定：表示在矢状面上的异常活动。2、旋转不稳定68年有人提出膝内侧关节囊、韧带断裂后引起胫骨髁向前旋转半脱位的概念，称为前内侧旋转不稳定。此后，即相继以一侧胫骨髁向前或向后旋转半脱位的非生理运动，统称为旋转不稳定。分为前内、前外、后外、及后内侧旋转不稳定。此时其旋转轴（垂直轴）必然出现相应的移动。图一不稳定经常是复合的，较常见的复合形式有：1、内—前内；2、内—前内—前外；3、前内—前外；4、前外—后外；5、外—前外。对各种形成不稳定的因素及创伤解剖存在不少观点上的分歧。但必须十分注意区别旋转范围的增加和旋转不稳定。某组韧带的损伤可以造成旋转范围的增加。但却不一定引起旋转不稳定，为了便于理解，首先介绍不稳定的检查方式。一、检查方式诊断膝关节不稳定的临床手段1、临床体征；2、应力X线片；3、关节造影；4、关节镜检查。临床体征是基本的，为了便于说明不稳定的特征以及对不稳定的诊断依据上的不同认识，先将临床体征的检查方法介绍如下：（一）侧方应力试验：在额状面上的检查先将膝关节置于0°位，然后再置于屈膝30°位，分别作外翻及内翻应力试验，与健侧对比，检查有无超出正常范围的活动如作外翻应力试验为（﹢），则称内侧直向不稳定。如内翻应力试验为（﹢）则称为外侧直向不稳定。做此检查时应注意勿使患者屈髋，以放松腘绳肌，在0°位和30°位的结果可以不同。说明不同结构的损伤。此体征往往和应力X线片对照，以明确效果。（二）抽屉试验：在矢状面上的检查。患者平卧床上屈膝90°，屈髋45°，将双足平置于床上。助手固定骨盆，检查者或坐床上，轻压患者双足作为固定；或用双肘压住患者足部，双手拇指及其余四指分别放在患者的膝关节前后，做向前或向后的推拉。前—前（﹢）称为前直向不稳定；后—后（﹢）称为后直向不稳定。有时不易区分异常活动是向前还是向后，注意观察对比双侧胫骨结节前突的高度可有所帮助，例如可屈髋屈膝各90°，检查者以手托患者双足，使小腿平行床面，如发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，则可能为后抽屉试验（﹢），有时后抽屉试验（﹢）也会被误认为是前抽屉试验（﹢）。其原因是在自然体位时，或患者屈膝肌紧张时，胫骨上端已向后沉，处于后抽屉试验（﹢）位，而以此为起点做前抽屉试验时，胫骨上端由后沉被拉回正常位似乎前抽屉试验（﹢）。因此必须从侧方观察对比两侧胫骨结节隆起的高度，以免出现失误。（三）轴移试验：所谓的轴移并非用来描写某种病理情况的解剖名词，而是观察患膝突然错动的一种主观感觉。患者往往申诉在行动中于膝30°位左右，突然出现患膝前后错动，即疼痛，又使患者感到极不安全，因此十分恐惧。而轴移试验则是通过体验使轴移现象再现的一种检查方法。其实质是胫骨外髁突然向前脱位股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡，而做反向运动时，又在同一伸屈位突然复位。检查方法：患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住足部使之内旋，膝外翻。将膝关节自0°位逐渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位。当达到屈曲30°位时，胫骨突然复位出现错动感受。反之从膝关节屈曲30°位到伸直位0°位出现错动感。纵观以上试验，其出现之错动感或为突然脱位或为突然复位。（四）旋转试验：将双侧膝关节同时置于屈膝90°位被动内外旋，测定其两侧放置度的差异，然后再置于45°、0°位重复检查，如有差异，则说明一侧旋转范围的改变。但并不意味存在旋转不稳定，二者可以并存，但并非同一概念。从新鲜尸体实验研究获得结果表明，单独MCL、ACL或PCL的断裂，均可造成旋转范围的增加，而单独的ACL或MCL断裂却不能引起旋转不稳定。换言之，只有在旋转轴移位的情况下才会出现旋转不稳定。而单独ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴的移位，因此不应出现旋转不稳定。在临床上，必须仔细区别旋转范围的增加和旋转不稳定。当做前抽屉试验时，如出现有旋转现象，则应判明这种旋转是否同时伴有前移，否则便只以认为是旋转范围的改变。二、各向不稳定形成的因素（一）内侧直向不稳定：当有外翻应力作用于膝部时，其内侧间隙张开，临床检查方式外翻应力试验0°位，外翻应力试验（﹢）时，损伤部位包括内侧韧带（MCL）和交叉韧带（ACL、PCL）。如仅有内侧韧带损伤时0°位（－）而30°位（﹢）。（二）外侧直向不稳定：当膝关节承受内翻应力时，其外侧间隙张开，临床检查方式为内翻应力试验0°及30°位。如外侧韧带（LCL）断裂则无论0°或30°位均为（﹢）。前交叉韧带（ACL）损伤会加重此体征。但单独外侧关节囊韧带的损伤即使在30°位也不会出现（﹢）。（三）前直向不稳定：当应力自后方向前作用于胫骨上端时，胫骨两髁同时出现异常的前移，其临床检查方式为前抽屉试验（ADT）。ADT中立位（﹢）时，表明除了前交叉韧带（ACL）断裂外。还有内侧或外侧结构的损伤。所以还必须结合外旋位及内旋的前抽屉试验结果来分析。前抽屉试验中立位（﹢），经常是和另一体征的抽屉试验（﹢）并存的，单独的ACL断裂在急诊很难查出前抽屉试验（﹢）。（四）后直向不稳定：胫骨上端承受来自前方的压力时，胫骨两髁同时向后方移位，临床上用后抽屉试验（PDT）来验证。只有后交叉韧带（PCL）断裂时，才有可能出现后抽屉试验（﹢）。而且后抽屉试验中立位（﹢）总是和外旋位（﹢）同时存在。对这一现象的临床解释和理解有所不同。（五）前内侧旋转不稳定：胫骨内髁向前旋转半脱位。其旋转轴向前外侧移位，临床上的检查手段和诊断依据主要是前抽屉试验，即在中立位和外旋位均为（﹢），前内侧旋转不稳定的形成主要是内侧韧带和前交叉韧带的损伤。（六）前外侧旋转不稳定：胫骨外髁向前旋转半脱位，其旋转轴向前内侧移位。临床表现为内旋位前抽屉试验ADT（﹢），其最基本的因素是前交叉韧带断裂。同时可伴有外侧韧带的损伤。（七）后外侧旋转不稳定：胫骨外髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后面。在临床上依靠外旋位后抽屉试验（PDT）以及外旋过伸试验来加以检查。（八）后内侧旋转不稳定：胫骨内髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后外，在临床依靠内旋位后抽屉试验（PDT）来明确。对后侧的旋转不稳定，争论很多，有人认为后交叉韧带断裂时，膝关节已失去其以PCL为轴的旋转运动，因此不能成为旋转不稳定，而是膝关节脱位，同时又提出在PCL完整时，可以出现后侧旋转不稳定。三、诊断（一）了解外伤的方式：外力的方向等损伤机制十分重要，在伤因与造成的不稳定损伤部位之间往往有一定的规律。尽管有些病史不清，而且这一规律也非绝对不变的，但病史却经常可以给予一定的启示和帮助分析判断。损伤机制大体可归为以下四类。1*屈曲、外展、外旋损伤：最为多见，外力多来自膝或小腿之前外侧，或在身体向对侧旋转时扭伤。最先伤及内侧韧带，然后是半月板和ACL。外展应力较强者可合并胫骨外髁骨折，ACL的断裂处多在股骨髁附着面。2*过伸损伤：一般认为单纯过伸损伤所涉及的组织主要是ACL的断裂，后关节囊撕裂，然后是PCL牵拉或部分损伤。但也有人认为过伸损伤PCL首当其冲，可以出现PCL断裂而ACL的完整。另一种认识是过伸损伤往往合并有内收内旋损伤，其它涉及的组织主要是后交叉、外侧韧带、外侧关节囊韧带。有时腓骨头撕脱骨折以及腓总神经损伤，过伸应力造成的损伤我们认为PCL损伤机会最大。3*前后移位损伤：膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可造成PCL的断裂，但反向暴力造成ACL断裂的情况则几乎没有。4*屈曲、内收、内旋损伤：多伤及LCL、ACL以及腘肌腱，但此类损伤少见。从损伤组合看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL合并内侧结构损伤机会较少，机制也比较复杂。其中主要是屈曲位扭伤所致。严重者PCL与ACL同时损伤。（二）体检：除去肿胀及压痛部位可提供诊断的线索外，更主要的仍是前述的特殊检查方式。（三）X线摄片：普通X线片可显示有无合并胫骨髁骨折，腓骨头撕脱骨折或胫骨隆突骨折。侧方应力X线片及前后应力X线片很重要，需进行测量，尤其是在前抽屉试验或后抽屉试验有所混淆时，必须依靠前后应力X线片加以区别。关节造影虽可作出更为细致的诊断，但在临床诊断已基本明确并决定手术时，或在具备关节镜的检的条件下，造影并无更多的帮助。（四）关节镜检：有以下情况时，关节镜检有其特殊意义1、急性外伤性关节血肿，临床体检不肯定，或特殊体征阴性时，关节镜检有助于诊断。例如单独的ACL断裂，急性期除关节肿胀外，其它体征往往阴性，X线片又未显示骨折，则需要借助关节镜检以明确诊断。2、急性复合损伤，尤其涉及ACL及内侧结构时如高度怀疑有半月板损伤，则可通过关节镜明确其损伤侧。膝关节损伤三联症，为内侧韧带（MCL）前交叉韧带（ACL）、内侧半月板撕裂，实际上，尚有更多的复合情况，如MCL、ACL和LSC，甚至双侧半月板撕裂。3、前抽屉试验、后抽屉试验分辨不清，甚至前后应力X线片也不肯定时，可先通过镜检明确是否需手术以及手术入路。（五）手术探查：临床检查确定需手术治疗后，在手术过程中，仍需注意探查某些较隐蔽的损伤。1、内侧结构中，内侧副韧带MCL在胫骨的附着面是否撕裂，有时需将鹅足掀起才能发现，内侧关节囊韧带的损伤，需分清是股骨—半月板韧带还是胫骨—半月板韧带断裂，以及内侧半月板和它的关系。2、前交叉及后交叉中，滑膜下的损伤往往需切开附于其上的滑膜才能发现，在股骨髁的附着，而有时也需将滑膜切开探查。PCL偏后部的损伤不易发现，在前方可用钢针探钩牵拉测试，必要时从后内侧或后外侧切开探查。慢性病例也常需靠检查其张力来作出推断。3、外侧结构中，除外侧副韧带LCL外，对腘肌腱的股骨外髁附着点，弓形韧带都应探查。4、后关节囊，在过伸损伤或过伸试验阳性的病例应从后内或后外侧入路探查。5、半月板：韧带损伤合并半月板撕裂的机会颇不少见，不仅应判明有无损伤以及何侧，而且要查明损伤的具体情况。以决定如何处理。手术探查是根据临床的初步诊断而进行的，无需做全面检查。四、早期不稳定晚期不稳定外伤造成的新鲜韧带损伤后引起的不稳定属于早期不稳定或称急性不稳定。它的临床表现可能由于某些因素而有所隐蔽，如疼痛、肌肉痉挛等。但其手术所见创伤解剖则应该是清楚的、明确的。但有时交叉韧带在断裂之前已发生拉伸变形，这种损伤在手术探查时肉眼难以辩认，治疗上容易忽略。从而为发展成为松驰晚期不稳定奠定了基础，临床上对急性不稳定往往习惯于直接诊断为何种韧带损伤，而不统称为不稳定。在伤后几周、数月、甚至几年发现的不稳定则属于晚期不稳定，或称为慢性不稳定。有