颈动脉斑块的MR诊断

颈动脉斑块的MR诊断广州市第一人民医院医学影像部魏新华主要内容•背景•颈动脉斑块影像检查技术•MR斑块检查技术•斑块MR表现•斑块分型•易损斑块•斑块分层•斑块自动分析工具•病例•小结及展望一、背景•脑卒中–世界人口第二位死因–世界卒中日•颈动脉粥样硬化–20%到30%卒中原因–以管腔狭窄程度来判断卒中欠可靠–正确评价颈动脉粥样硬化斑块的形态及成分、识别“易损斑块”MeasuringDegreeofStenosisNASCETECSTCC•在颈动脉狭窄程度75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。•狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：–轻度（0－29％）–中度（30－69％）–重度（70－99％）•管腔狭窄70%者，狭窄率不作为危险因素BecqueminJP,etal.JEndovascTher10:687–694,2003斑块局部管腔狭窄评估Whyplaqueimaging?DongLetal.AJNR.2010;31:311-16Stenosisisnoteverything•单纯的血管狭窄率评估是不完全的–ECST研究中，引起症状的颈动脉有43.8％狭窄30％；–NASCET研究中发现，颈动脉狭窄率50％的患者中，5年内同侧卒中发生率为22.2％。•在轻度至中度狭窄的颈动脉中，单纯应用狭窄率并不能很好的评估发生卒中的风险程度。•临床试验结果表明，多数近期发生缺血事件的患者有轻度（30％）或中度（30-69％）的颈动脉狭窄。•单纯测量狭窄率可能会影响斑块严重程度的评估；–颈动脉特殊的几何形状–动脉的正性重构Stenosisisnoteverything颈动脉斑块•病理机制：–血管内皮损伤后的缓慢、复杂的炎症性增生过程–由动脉内膜的脂质沉积、复合糖类积聚、出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着等多种不同组合的病理变化过程。•可分为5期:–内膜水肿–脂纹–粥样斑块–纤维斑块–复杂斑块•斑块的成分：–脂质核心、纤维帽、钙化、出血或血肿形成及各种炎症因子二、斑块的影像检查技术•检查技术：–B超–CT–MR–核医学–光学超声CT脂质-黄色；纤维组织-绿色；钙化-白色；管腔及溃疡-红色CT鉴别斑块性质CTAMRADSADSA有创检查，辐射准确判定管腔狭窄动态观察同时进行治疗核素检查–18F-FDGPET可以被用来鉴别炎性斑块中炎性细胞的糖酵解活动的增加光学相干断层成像–对脂质斑块和纤维钙化斑块的检测具有很高的敏感性和特异性MR1.5T或3.0T•影像学检查的作用–（1）斑块的定量分析：大小、范围、部位、血管狭窄程度–（2）斑块内成份的定性分析:判断斑块稳定性-诊断易损斑块，协助临床选择治疗方案–（3）监测疗效及估计预后•检查设备•检查线圈三、磁共振斑块检查技术常用序列•黑血技术–自旋回波序列•Tl加权像•T2加权像•PD加权像–测量斑块总体积、识别斑块成分(如脂质核心、钙化、纤维帽等)、评价斑块表面形态(如破溃、纤维帽破裂等)•亮血技术–梯度回波序列,•3D-TOF–显示附壁斑块的早期钙化、纤维帽等低信号•增强扫描–T1W_TSE_QIR–DCE_FFE(Ktrans,Kep)•其他序列–MP-RAGETOFT1WICE-T1WIT2WITOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFT1WIT2WICE-T1WIDCE四、颈动脉斑块MR表现•钙化•脂质核心•纤维帽•出血•活动性炎症•疏松间质钙化TOFT1WIT2WICE-T1WI钙化与周围的胸锁乳突肌相比，均呈现为低信号钙化TOFT1WIPDT2WICE钙化在所有序列呈低信号脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI脂质核TOF：等信号；T1WI：等信号或稍高信号；PDWI：等信号或稍高信号；T2WI：低信号；CE：低信号。纤维帽TOF：低信号；T1WI：等或稍高；PDWI：高或等；T2WI：稍高；CE：强化破裂薄-完整厚-完整I型（1w）斑块内出血：在TOF和T1WI上为高信号，PDW和T2WI上为低信号。II型（1-6w）斑块内出血：在各序列上均为高信号。出血斑块内出血斑块内出血，TOF、T1WI、T2WI均为高信号，增强扫描不强化，MP-RAGE序列为明显高信号，纤维帽不完整TOFT1WIT2WIMP-RAGECE-T1WI1：强化明显，提示该处有活动性炎症，并且已经浸润至纤维帽（易损斑块）；2：低强化区域为脂质/坏死核心；3：靠近外壁的新生血管；（通过左侧病理结果证实）活动性炎症T1WICE-T1WIT2SPACEandKtrans动态增强MR溃疡及钙化斑块随访出血扩大斑块治疗后好转•他丁类药物治疗•18个月后随访研究斑块成分MR分型表ChunYuanetal.NMRBiomed.2006;19:636–654五、颈动脉斑块分型（AHA）•TypeI–II:近乎正常的管壁增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）•TypeIII:表现内膜偏心性增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）•TypeIV–V:斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组织。（*颈内动脉）•TypeVI:复杂斑块，内可见出血。（*颈动脉分叉）•TypeVII:钙化斑块（*颈总动脉，JV颈静脉）六、易损斑块•易损斑块:–所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块–动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成是主要的发病机制，而斑块是否破裂取决于斑块的易损性。–约70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、脑卒中是由斑块破裂引起的•易损斑块的病理组织学类型：–①以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；–②伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块；–③富含平滑肌细胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块;–④伴有亚阻塞血栓形成的侵蚀性斑块；–⑤斑块内出血；–⑥突入血管腔的钙化结节；–⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及导致血管腔偏心性狭窄的斑块。•易损斑块诊断标准主要标准①斑块内活动性炎症②薄纤维帽及大脂质核心③内皮细胞脱落伴表层血小板聚集④裂隙斑块与受损斑块⑤严重狭窄次要标准①浅表钙化结节②黄色斑块③斑块内出血④内皮功能异常⑤延展重构(正性重构)2003年Naghavi等根据尸检资料提出•易损斑块的MRI表现–（1）薄的纤维帽或纤维帽破损–（2）大的脂质核（脂质核容积40%）–（3）斑块内出血–（4）活动性的炎症（增强扫描）脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI大的脂质核心和薄的纤维帽斑块内出血溃疡及炎症斑块壁的最大厚度2mm脂质核心的最大比例CAS1LowRiskCAS2Medium-LowRiskCAS3Medium-HighRiskCAS4HighRiskNoYes≤20%≥40%UnderhillHR,AJNRAmJNeuroradiol,2010高危斑块风险预测模型七、颈动脉斑块分层八、颈动脉自动分析工具•斑块定量及定性诊断血管管腔（红色），血管外壁（靛蓝），脂质/坏死核心（黄色），钙化（黑色），疏松纤维组织（粉红/白色），出血（桔红）颈动脉血流动力学检测TOFT2WIT1WIT1WIMRA颈动脉血流动力学斑块处管壁剪切力斑块处层流及远端湍流九、病例分析•男，73岁，突发右侧肢体无力三天头MRA未见明显异常头颈CTA：左侧颈内动脉起始部狭窄约70%，其内可见钙化（绿箭头）颈动脉斑块MR：左侧颈内动脉起始部斑块形成，内可见较大脂质核（红箭头）及少量钙化灶（绿箭头），表面纤维帽欠完整（黄箭头），考虑为易损斑块。TOFT2WIT1WICE-T1十、小结及展望•小结：–MR多序列能对颈动脉斑块进行定性、定量成像•斑块成分的表现•斑块分型•易损斑块•斑块分层•展望：–快速成像重建算法和3D扫描序列–专用线圈研制–图像后处理技术–多模态融合影像–特异性分子探针69