手外伤康复

手外伤的康复内容概括•一、概述•二、康复评定•三、康复治疗•四、康复预后和预防概述•1、概念•2、手的解剖概况•3、病因和发病机制•4、临床表现•5、辅助检查•6、诊断要点•7、临床治疗概念•临床常见损伤之一•导致手功能障碍的最常见原因•日常生活中的重要地位•康复医学领域的独立分支概念•手外伤康复：是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。手的解剖概况骨骼组成：•共27块•腕骨8块•掌骨5块•指骨14块手的解剖概况关节名称：•指间关节•掌指关节•腕掌关节•腕骨间关节•桡腕关节关节类型及活动范围指间关节：•将指骨相互连接•分近端指间关节和远端指间关节•属滑车关节（单轴关节）•手指的屈伸运动手的解剖概况关节类型及活动范围掌指关节：•将近节指骨底与掌骨头连接•属球窝关节•手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动手的解剖概况关节类型及活动范围手的解剖概况腕掌关节：•将掌骨底与远侧列腕骨的远侧面连接•第二至五腕掌关节包在一个关节囊内•属平面关节，只能做微小的滑动动作•拇指腕掌关节是将拇指与大多角骨连接•属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环转的运动关节类型及活动范围手的解剖概况腕骨间关节：•将相邻的腕骨连接•属平面关节•关节面曲度小•关节面大小基本一致•关节囊与关节韧带坚实紧张•活动度较小关节类型及活动范围手的解剖概况桡腕关节（腕关节）：•将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接•属椭圆关节•腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。肌肉及神经支配手掌浅层：•拇短展肌——正中神经支配•拇短屈肌——正中神经和尺神经支配•小指展肌——尺神经支配•小指短屈肌——尺神经支配手的解剖概况手掌浅层肌肉肌肉及神经支配手的解剖概况手掌深层：•拇对掌肌——正中神经支配•小指对掌肌——尺神经支配•拇收肌——尺神经支配手掌深层肌肉肌肉及神经支配手的解剖概况手背浅层：•蚓状肌包括4条第1、2蚓状肌由正中神经支配第3、4蚓状肌由尺神经支配屈第2—5指的掌指关节和伸直指间关节肌肉及神经支配手的解剖概况手背深层：•骨间掌侧肌尺神经支配手指向中指靠拢•骨间背侧肌尺神经支配手指在中指处分开手的解剖概况手的解剖概况神经分布：•手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配正中N尺N桡N手的解剖概况手的姿势：•功能位：腕背伸约20°~25°，拇指对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。•休息位：腕关节背伸约10°~15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。手的解剖概况手的休息位手的功能位手的功能：•对指功能•非抓握功能：推、举、叩、戳。•抓握功能：精确性抓握：指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种。力量性抓握：球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种。手的解剖概况病因和发病机制常见损伤原因：•刺伤：进口小，损伤深•锐器伤：伤口整齐，深浅不一，损伤程度不同•钝器伤：组织挫伤，皮肤撕脱，肌腱神经损伤，骨折•挤压伤：轻者远端损伤，远节骨折，重者损伤严重•火器伤：伤口不整齐，损伤范围大，常致大面积皮肤软组织损伤和多发粉碎性骨折病因和发病机制中医病因病机：•属中医“骨伤”“筋伤”范畴•病因是跌扑进创所致•病机是筋伤骨折，瘀血内留，气滞肿痛，与脾、肝、肾关系密切。临床表现•疼痛•肿胀•畸形：猿手（正中神经）、爪状手（尺神经）、垂腕（桡神经）•运动障碍•肌肉萎缩辅助检查•X线检查：发现是否骨折•神经电生理检查：包括肌电图、神经传导速度检查，主要针对肌肉和神经损伤者•多普勒血流图：主要针对血管损伤•其他：关节镜、关节造影等诊断要点•病史：外伤史•临床表现•辅助检查：X线等临床治疗•及早外科治疗：清创、止血、组织修复、骨折固定等•药物治疗：抗感染、止痛等对症药物•康复治疗：早期、系统的康复治疗康复评定一般检查：•望诊:包括皮肤的营养情况,色泽、纹理、有无瘢痕、伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等；•触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况；康复评定一般检查：•动诊：手部关节活动度的检查。可分为主动及被动活动。•量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。•其他：包括肌张力、反射检查。康复评定关节活动度检查：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动和被动活动范围。1.手指总主动活动度（TAM）评价法：测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。总主动屈曲度-总主动伸直受限度=总主动活动度（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）=TAM康复评定2.总被动活动度测量：测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总和,减去三个关节被动伸直受限角度之和.3.评价标准:优:屈伸活动正常TAM＞220°;良:功能为健指的75%以上,TAM200°~220°;中:功能为健指的50%~75%,TAM180°~200°;差:功能为健指的50%以下,TAM﹤180°.康复评定肌力检查：•手的握力；•拇指分别与示、中、环、小指的捏力；•拇指与示、中指同时的捏力；•拇指与示指桡侧的侧捏力。•方法：徒手肌力检查，握力计，捏力计检查等。康复评定感觉检查：•手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定；•两点辨别试验；•Moberg拾物试验；康复评定两点辨别实验：•正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2~3㎜,中节4~5㎜,近节为5~6㎜.•两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。康复评定Moberg拾物试验：•检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。•用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉，如感觉异常，在闭目条件下很难完成。康复评定体积测量：•测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。•测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。•用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。•测量双侧，进行对比，治疗前后对比。康复评定灵巧性、协调性的检查：•Jebson手功能测试•Purdue钉板测试(thepurduepegboardtest)•9孔插板实验Jebson手功能评估系统•又称七项手功能测试•由7个小测验组成：–写一句话–翻书本大小的卡片（模仿翻书）–拾起小件物品–堆放棋子–模仿进餐–移动轻的物品康复评定purduepegboard手指评估•又称普渡钉板测验•检查手－眼协调、手灵活性•4个分测验：–右手操作–左手操作–左、右手同时操作–装配康复评定康复评定一块13cm×13cm的木板，上有9个孔，孔的深度为1.3cm，孔与孔之间的距离为3.2cm，每孔的直径为0.71cm，插棒为9根长3.2cm，直径0.64cm的圆柱体评定方法的质量要求•信度•效度•敏感度•统一性•其他9孔插板试验康复治疗康复治疗目标：1.控制水肿，预防感染，保持关节位置正确，促进损伤组织顺利愈合；2.预防挛缩，软化松解瘢痕组织，增加关节活动度，恢复肌力和耐力；3.恢复手的运动速度、灵巧性及协调能力；4.恢复手的感觉和功能性活动，增强日常生活活动能力；5.进行心理调整和生活模式的修正。康复治疗康复治疗方法：•理疗•制动•运动疗法•并发症的治疗•作业治疗康复治疗理疗：•早期：用超短波、微波、红外线、紫外线达到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合•后期：用超声波、音频电疗、蜡疗等，减轻组织粘连和软化疤痕康复治疗制动：•修复组织断裂或骨折、关节脱位的再移位•利于组织的愈合•软组织的粘连和关节僵硬•决定制动时间与范围•几种组织损伤时，要全面考虑康复治疗运动疗法：•关节活动度练习：被动运动、主动运动、手部关节按压、关节牵引•肌力练习•关节松动术康复治疗并发症的治疗：•肿胀•疤痕与粘连•挛缩•感觉过敏•感觉减退或消失康复治疗肿胀：•肢体抬高：肩高于心脏10－20cm、肘比肩高、手比肘高。•主动活动•理疗：冷疗、红外线、超短波、蜡疗等。•加压治疗：向心性按摩、间歇性加压。康复治疗疤痕与粘连：•理疗：蜡疗、泥疗、超声波等•弹力绷带、弹力手套等•持久夹板固定伸展瘢痕•手法治疗：推挤、提捏、弹拨及牵伸康复治疗挛缩：•徒手牵伸•佩带夹板等用具•借助某些器械•力量小而持久康复治疗感觉过敏:•原则：先健侧示范；刺激由弱渐强；时间每次5－10分钟，每天重复3－4次•方法：①依次使用棉花、羊毛、毛毡、毛巾、尼龙搭扣、砂纸等物②手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、米、小麦等的容器中，并搅动容器中的内容物③用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤④TENS、水中浸泡、湿热敷等康复治疗感觉减退或丧失:•安全教育：避免接触热、冷、锐器物品；避免使用小把柄的工具；抓握用品不宜过度用力；使用工具的部位经常更换；经常检查受压部位的皮肤情况；皮肤破溃处的处理方法等。康复治疗感觉训练:基本原则：•①宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。•②训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨别觉和实体觉。•③遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。•④刺激强度由强渐弱。•⑤训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次10-15分钟为宜。康复治疗作业治疗:•有目的、有选择的作业活动•改善感觉、运动及功能性活动能力•活动：捏橡皮泥，撑、拉弹力带，功能性作业活动，模拟性日常生活活动及娱乐性活动•••屈肌腱损伤的康复•肌腱是手部活动的主要组织。•以往观点认为：受伤的肌腱必须通过粘连的组织来获取营养和愈合。•事实上：早期科学、合理的活动能够促进肌腱的愈合，提高愈合的素质，使其功能更好。屈肌腱损伤的康复屈肌腱的分区：•Ⅰ区：包括指尖、远指关节、远指关节与近指关节间远端的一半。•Ⅱ区：包括远指关节与近指关节间近端的一半，近指关节至掌横纹。•Ⅲ区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端点这块区域。•Ⅳ区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。•Ⅴ区：腕横纹起至前臂。指屈肌腱的分区屈肌腱损伤的康复手术当天至术后三周：手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45，掌指关节于屈曲40的位置。有条件者，可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门，接受早期康复活动程序。屈肌腱损伤的康复术后第零至三周：•伤口换药，制作动力性的屈肌腱夹板。•夹板保持腕关节屈曲45，掌指关节屈曲40，允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展，以帮助修补后的屈肌腱的滑动。屈肌腱损伤的康复训练活动：•(1)在佩带夹板的情况下，主动伸展各手指，直至指间关节充分伸直，每小时10次。•(2)在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下，轻柔地被动活动远端指间关节，以保证其具备充分伸展的能力。•(3)在掌指关节屈曲的情况下，轻柔活动近端指间关节，以使其也具备充分伸展的能力。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节。为了防止指间关节的屈曲挛缩，夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位。屈肌腱损伤的康复术后第四至第六周：•除去石膏托（夹板的动力性装置），让患者进行下列训练活动：•①轻微的主动屈曲手腕、手指的活动；•②主动伸展掌指关节和指间关节；•③持续、大范围地被动屈曲手腕、手指的活动；•④在掌指关节充分屈曲的情况下，持续、小心地被动伸展指间关节；•⑤开始松动腕关节，但注意在伸展腕部时，要保持手指屈曲；在伸展手指时，要保持腕部的屈曲，不能同时伸展两处。在练习间隙及夜间，需继续佩带石膏托，以确保安全。屈肌腱损伤的康复术后第七周：•①主动屈曲、伸展手腕、手