卒中病人的肢体康复

内容:偏瘫的恢复过程偏瘫后各期的康复治疗和训练日常生活活动训练卒中后共济障碍的训练卒中后继发障碍的训练卒中病人的肢体康复北京天坛医院神经内科张国华偏瘫的恢复过程中枢性瘫痪中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别联合反应共同运动姿势反射：紧张性颈反射紧张性迷路反射紧张性腰反射偏瘫的恢复过程中枢性瘫痪的恢复过程Brunnstrom将偏瘫恢复过程分为6个阶段：1期：迟缓期时间短，无随意运动。此阶段有3个特点：肌张力低；腱反射减低或消失；无随意运动。3个特点必须同时具备。2期：出现联合反应肢体近端可有少许随意运动，可出现轻度痉挛。此阶段也有3个特点：肌张力高；腱反射亢进；出现联合反应。3个特点出现1个即为第2阶段。3期：共同运动出现由部分随意运动发起的共同运动，上肢为屈肌共同运动，下肢为伸肌共同运动，此阶段痉挛可达高峰。4期：出现脱离共同运动的活动近端大关节（肩、肘、髋、膝等）有较独立的屈伸运动，痉挛开始减轻。5期：分离运动出现独立于共同运动的活动，诸关节的独立运动更加充分，痉挛明显减轻。6期：近于正常的协调与技巧运动。偏瘫的恢复过程脑卒中的早期康复早期康复的内容:（1）保持良好的肢体位置；（2）体位变换；（3）关节的被动活动；（4）预防吸入性肺炎；（5）床上移动训练；（6）床上动作训练；（7）起坐训练；（8）坐位平衡训练；（9）日常生活活动能力训练（10）移动训练。早期康复开始的时间：脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗、保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等，而主动训练则应在患者神志清醒、生命体征平稳且精神症状不再进展后48小时开始。由于SAH近期再发的可能性很大，故对未手术的病人，应观察1个月左右再谨慎的开始康复训练为宜。偏瘫的恢复过程脑卒中的早期康复发病至开始训练的时间较长；病灶较大；以前发生过脑血管意外；年龄较大；严重持续性迟缓性偏瘫；严重感觉障碍或失认症；二便失禁；完全性失语；严重的认知障碍或痴呆；抑郁症状明显；既往有全身性的疾病，尤其是心脏病；缺乏家庭支持。影响脑卒中预后和康复的不利因素：偏瘫的恢复过程脑卒中的早期康复发病至开始康复训练的时间较短；病灶较小；年轻；轻瘫或单纯运动性偏瘫；无感觉障碍或失认症；反射迅速恢复；随意运动有所恢复；能控制小便；无语言困难；认知功能完好或损害甚小；无抑郁症状；无明显复发性疾病；家庭支持。影响脑卒中预后和康复的有利因素：偏瘫后各期的康复治疗和训练Brunnstrom1-2期的康复训练正确的床上卧位：仰卧位、健侧卧位、患侧卧位。正确的床上体位变换：翻身、起坐、床上移动。关节活动度的训练：上、下肢关节上、下肢主动运动：Bobarth握手、桥式运动异常姿态：上肢异常姿态、站立位异常姿态、坐位异常姿态。正确的坐姿正确的床上卧位：仰卧位方法：头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，防止患侧髋关节外旋。患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬，并使肘部伸直，腕关节背伸，手指伸开手中不握东西。患侧下肢伸展，可在膝下放一枕头，形成膝关节屈曲，足底不接触物品，可用床架支撑被褥（见下图）。正确的仰卧姿势错误地仰卧姿势正确错误正确的床上卧位：健侧卧位方法：健侧肢体处于下方的卧位。头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节屈曲约100°，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫在枕头上，不能悬于枕头边缘。健侧肢体在床上取舒适的姿势，可轻度伸髋屈膝。健侧卧位有利于患侧的血液循环，可减轻患侧肢体的痉挛，预防患肢浮肿（见下图）。正确的健侧卧位正确的床上卧位：患侧卧位方法：患侧肢体处于下方，这样有助于刺激、牵拉患侧，减轻痉挛。患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，换侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸开。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。注意：一定要保持患侧肩前伸位（见下图）。正确的患侧卧位正确的床上体位变换包括：翻身、起坐、床上移动。床上翻身包括被动、辅助和主动翻身，每2小时1次。被动翻身用于发病初期肢体无法活动时，主要目的是防止压疮，辅助和主动翻身多从自理角度考虑，目的是尽可能减少辅助量，使患者达到最大程度的自理。注意事项：●避免拖、拉、拽等动作。●应嘱患者用健手托住患侧的肘部。●健腿插入患腿的下方。●在躯干转向一侧的同时，治疗师的双手分别放在患者的肩和臀部，帮助患者向健侧或患侧翻身。●注意保护病人安全。翻身坐起关节活动度的训练：上肢关节●肩胛骨的活动●肩关节的屈曲、外展、内收和外旋●前臂的被动运动●肘关节伸展运动●腕关节的运动●手指关节的运动肩部的被动运动肩关节的被动运动上臂和肘关节的被动运动腕关节的被动运动手指关节的被动运动关节活动度的训练：下肢关节髋关节的伸展、内收、外展、内旋训练膝关节屈、伸位，旋内、旋外训练踝关节屈、伸、环绕位训练趾关节各趾的屈、伸及环绕训练（2）踝关节的被动运动髋、膝关节的被动运动趾关节的被动运动上肢主动运动：Bobarth握手方法：双手掌心相对，十指交叉（患手的拇指必须位于上方）握手，称之为Bobath握手。在此基础上，嘱患者用健侧上肢带动患侧上肢上举至头顶，使肩关节充分前伸，同时患侧肘关节要保持伸直状，而后再将双侧上肢放置腹部，如此反复进行。动作要缓慢、到位。此项运动患者可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行，既可以对肩关节进行有效活动，又可以抑制上肢的屈肌痉挛。下肢主动运动：桥式运动为提高骨盆对下肢肌的控制能力，早期要给患者进行双腿的搭桥训练。让患者仰卧位，头与躯干保持一致，双下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌支撑于床面，双手掌向下压床面，治疗师一手在患侧膝部稍施加向下压力，另一手托起患者的臀部，从而帮助患者完成桥式运动。在完成此运动时，要尽量保持髋关节充分伸展，膝关节屈曲，踝关节背屈，可有效控制下肢肌的伸肌痉挛。同时嘱患者要尽量放松，动作要缓慢。逐渐增加训练难度和强度（见下图）。桥式运动异常姿势上肢异常姿势：肩部下沉；肩关节外展、内旋；前臂旋前（或旋后）；腕关节掌屈；手指屈曲，拇指内收、屈曲。站立位异常姿势：头向患侧屈曲，面部转向健侧；躯干向患侧弯曲且向后方旋转；肩下沉后缩，肩关节内收、内旋；肘关节屈曲于胸腹前，前臂旋前；垂腕、手指屈曲呈握拳状；患侧骨盆上抬且向后方旋转，下肢外旋；髋、膝关节伸展；踝关节跖屈、内翻，足尖着地。坐位异常姿势：头、颈、躯干上下不对称，肩部下沉，中心偏移，髋关节外展、外旋，足内翻、下垂，足跟不能着地，两侧臀部负重不均等。正确的坐姿正确的坐姿：病人头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直、无扭转现象；髋、膝、踝关节应保持90°屈曲位；为避免躯干后倾，患者的臀部应尽量坐在椅子的后方，同时双侧臀部的负重要均匀；患侧的小腿与地面应保持垂直，这样可避免患侧髋关节的外展、外旋以及踝关节的内翻和足下垂。脑卒中后的异常姿势纠正后的正常姿势偏瘫后各期的康复治疗和训练Brunnstrom3-4期的康复训练抑制肌紧张训练：降低躯干肌紧张，抑制痉挛的训练抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练促进随意运动和分离运动训练：上肢、下肢提高肢体自主运动的训练：上肢负重训练促进肩关节自主运动的训练促进肘关节自主运动的训练前臂随意运动训练起坐运动训练坐位平衡训练抑制肌紧张训练降低躯干肌紧张，抑制痉挛的训练（1）双下肢屈曲，固定患者的膝关节，让患者头肩向左，下肢与髋向右进行反方向运动。（2）取健侧卧位，治疗师一手置于患侧肩部，另一手置于患侧髋关节处，两手做反向运动，稍候再做反方向运动，重复数次。抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练（1）仰卧位，双侧髋、膝关节屈曲，双手抱膝，治疗师辅助将患者身体向左右方向轻轻摇动。（2）治疗师一手握住患者的前臂，另一手握上臂，缓慢而柔和地将患者的肘伸直，使肘关节处于伸展状态。（3）5个手指及腕关节均置于伸展位，手指痉挛严重时使用“分指板”。降低躯干肌紧张，抑制痉挛的训练促进随意运动和分离运动训练上肢：上肢的上举、外展、内收或旋转训练；前臂运动训练；手的抓握与松开训练；滚筒训练；木钉盘训练；下肢：髋关节内收、外展、伸展控制训练；下肢屈曲、伸展的控制训练；膝屈曲训练；踝背屈训练；屈髋、屈膝训练；伸髋、屈膝、背屈训练；下肢负重的准备训练。提高肢体自主运动的训练上肢负重训练促进肩关节自主运动的训练促进肘关节自主运动的训练前臂随意运动训练起坐动作训练坐位平衡训练偏瘫后各期的康复治疗和训练Brunnstrom4-5期的康复训练改善立位平衡，提高立位稳定性训练下肢各关节分离运动训练步行训练偏瘫后各期的康复治疗和训练Brunnstrom5-6期的康复训练继续进行前一阶段的训练不能放弃不能如愿恢复的患肢继续进行对躯干活动性及双侧上肢运动的训练进一步改善和提高立位的平衡能力纠正异常步态矫正踝关节的跖屈进行重心转移及患侧负重训练日常生活和活动训练进食梳洗和整容更衣入浴转移和移乘如厕转移和移乘从床转移至椅子：患者坐于床边，椅子放在床旁。辅助者面对患者，以双膝抵住患者双膝，双手把住患者肩胛。患者前臂搭在辅助者肩上，在辅助者的帮助下身体向前倾，重心移至脚上，臀部离开床面，然后以健脚为轴，旋转身体，将臀部对准椅面坐下，整理好坐姿。从床转移至轮椅上：轮椅置于患者健侧，与床呈３０°－４５°角，刹好手刹。利用健侧上肢支撑站起后，以健侧下肢为轴旋转身体，臀部对准轮椅，最后待躯干充分前屈后再缓慢坐下。从床上坐到椅子上从床上转移到轮椅上卒中后共济障碍的康复训练小脑、脑干病变的患者常常表现出共济失调运动障碍。对共济协调障碍的康复训练应从易到难，先从大范围、快速运动逐渐过渡到本范围、缓慢运动。训练时，应防止患者跌倒，在正常范围内训练，可合并使用负重法训练。负重法：在踝关节、腕关节或腰部负重可强化感觉，减轻运动失调。可用沙袋做重物，上肢负重２００－４００克，下肢负重３００－８００克。也可用弹力绷带固定四肢近端关节，以产生阻力感。卒中后继发障碍的康复肩关节半脱位肩-手综合症肩痛体位性低血压关节挛缩深静脉血栓形成废用性骨质疏松肩关节半脱位原因：卒中后，当处于驰缓性瘫痪期肩关节周围的固定机构强度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨头脱出关节囊。预防：早期预防，保护肩关节，在卧、坐、站等体位中均应注意保持肩胛骨及肱骨头在关节腔内的正确位置。治疗：肩胛骨的矫正；肩关节周围固定肌群的训练；肩关节的被动活动。肩-手综合症（1）原因：患肢长期处于不良位，过度掌屈；不活动；患肢输液诱发手浮肿；过度过多腕背屈；内在原因为颈交干神经受刺激，导致其功能异常。诊断：患者有神经系统疾病；患侧肩手痛。皮肤潮红，皮温上升；手指屈曲受限；局部无外伤、感染及周围血管病的证据。肩-手综合症（2）肩-手综合症分期：Ⅰ期肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红，皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲。可引起疼痛。此期可持续3-6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期。Ⅱ期肩手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩。手指关节活动度日益受限。此期可持续3-6个月，如治疗不当则进入Ⅲ期。Ⅲ期手部皮肤肌肉萎缩明显，手指完全挛缩，X线观察有广泛的骨腐蚀，已无恢复的希望。肩-手综合症（3）预防：早期康复干预可预防和减少肩-手综合症的发生。尽量避免可引起浮肿的因素，如保持良好的肢体功能位；注意训练强度；对患侧的肩胛骨进行充分的被动活动；保护患肢肩关节不受外伤；防止患手长期处于下垂位；保持腕关节背屈；患手主动和被动活动等。治疗：伸展掌指关节，腕关节处于背伸位；向心性缠线压迫法；冷水浸泡法；冷-温水交替浸泡法；主动运动法；被动运动；药物治疗可应用皮质激素如泼尼松30mgQd连续2—3周。肩痛原因：瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成了肩胛骨和肱骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分。预防：小心