呼吸机参数的选择

小儿机械通气小儿机械通气机械通气参数的选择3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度氧分数（FiO2）先用高浓度氧（0.7~1.0）以便迅速纠正低氧血症，逐渐降到0.6~0.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤。小儿机械通气容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒)流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)压力限制通气模式时最佳气体流速由于回路内压力上升气体被压缩，无套囊导管声门周围漏气，最佳气体流速为：PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。容量限制通气模式时气体流速调节VT=流速吸气时间小儿机械通气容量参数潮气量（TidalVolume，VT）：压力限制通气模式不能设定VT，在一定范围内VT随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。容量限制通气模式6~10m1/kg，气道压力太高时应降低VT小儿机械通气压力参数吸气峰压（PIP）：压力限制通气模式PIP是肺膨胀的动力，决定VT的主要参数，肺病变愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP时肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。正常轻度病变中度病变严重病变10~2020~2525~3030cmH2O早产儿需用更高压力小儿机械通气压力参数容量限制通气模式PIP作为报警值，达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气，因此，PIP设定一般比实际PIP高5~10cmH2O。PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需调整通气参数，降低VT，增加通气频率，防止气压伤并对因治疗。小儿机械通气吸气未正压(PEEP)/CPAP作用增加FRC，增加呼气未肺泡容积，使萎陷的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张）。改善肺顺应性，减少呼吸功。改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP：使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺通气，改善通气/血流比例，减少分流，有利于氧向血液弥散。避免高氧致肺损伤，有利于病变恢复。小儿机械通气PEEP的不良作用PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张增加死腔通气，增加胸内压，气压伤增加肺血管阻力,病变区血流,分流减少静脉回流，颅内压。降低左室充盈压，PEEP1.7kPa(15cmH20)时CO明显降低，PIP与PEEP压差减少，VT下降和C02滞留。小儿机械通气使用PEEP的适应症支气管哮喘：严重时auto-PEEP可达9~19cmH2O,呼吸系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升10.7倍。加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法,轻症可用面罩CPAP。小儿机械通气使用PEEP的适应症ARDS：表现为难治性低氧血症。PEEP最好＜1.96kPa。COPD：此种病人往往呼气不充分，有呼末auto-PEEP,低PEEP＜0.5kPa有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。小儿机械通气平均气道压（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTeTi十Te平均气道压过高15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测小儿机械通气同步触发灵敏度触发压一般选-0.5～-2.0cmH2O偏流（BIASFlow）纽邦呼吸机流量触发(称Flow-by)能减少WOB增加同步灵敏度。如BENNET，BEAR等呼吸机小儿机械通气时间参数●通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率一般：新生几30~40次/分婴儿及小儿20~30次/分年长儿16~20次/分●吸气时间（IT）：一般：新生儿0.5~0.6秒，婴幼儿0.7~0.8秒年长儿1.0~1.2秒，小儿机械通气时间参数●呼气时间（ExpiratoryTime，ET）●吸/呼时间比：通常1:1.5~1:2●时间常数（Tc）1个Tc使63％，2个Tc使85%3个Tc使95%，4个TC使98％5个99％的肺充气，压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张。小儿机械通气屏气时间(吸气未屏气，吸气未平台)●调节的主要目的：改善气体在肺内的分布，促进肺泡内氧向血液弥散，减少无效腔通气。●适应症：COPD等严重肺内气体分布不均病人。一般吸气未正压时间不超过整个呼吸周期时间的20%。小儿机械通气PaCO2增高的处理最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：30~50mmHg(4.0~6.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.35~7.45颅内高压：先过度通气，继后30~35mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量V=VTRR增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时)增加PIP（定压型呼吸机）。小儿机械通气PaCO2低的处理原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症，降低通气频率:A/C通气时频率较高，病儿无呼吸，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机降低VT，定压型呼吸机降低PIP。慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡小儿机械通气PaO2降低的处理●维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。●提高FiO2：PaO2＞60mmHg时SaO2＞90%●调节VT，气体流量使其足够。●提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5～15cmH2O或更高。●纠正酸硷失衡和改善组织血供。●机械通与自主呼吸的协调。小儿机械通气机械通气的撤离●主要生命器官功能稳定：●动脉血气分析结果正常当FiO2＝0.4，PaO2＞8.0kPa(60mmHg)；PEEP3cmH2O，FiO20.5,PaO280mmHg，PaCO2＜50mmHg,7.35pH7.45;FiO2=1.0时，(A-a)DO239.9~46.6kPa(300~350mmHg)，或PaO2＞39.9kPa(300mmHg)；PaO2/FiO2＞200~250mmHg，Qs/Qt＜0.15。●肺功能正常●无呼吸困难●心理准备.小儿机械通气返回机械通气情况在撤机械通气过程中，如出现以下生理指标之一者，应立即恢复机械通气：①收缩压变化＞2.66kPa（20mmHg）或舒张压变化1.33kPa（10mmHg）②出现严重心率不齐③PaO2＜8.0kPa（60mmHg）④PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）⑤pH＜7.30。小儿机械通气撤机方法●直接撒机●T形管试验性撤机●IMV或SIMV过渡撒机●PSV过渡撒机●PSV＋SIMV过渡撒机●间断CPAP撒机小儿机械通气拔管步骤●早产儿拔管前1~2天可用氨茶碱●前12~24小时停肌松剂及呼吸抑制药●前6~8小时禁食，拔除胃管●前2小时彻底吸痰，FiO2提高0.1~0.2，用纯氧3~5分钟，挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物，咽部喷氢化可的松，用鼻导管，面罩或头罩给氧。小儿机械通气激素的应用和拔管后监测●激素的应用：对长时间带管者为防止喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管时、拨管后6、12小时分别用地塞米松0.5mg/kg.次。●拔管后监测：守护病人，持续心电、呼吸、血压监测，5~7小时为喉水肿最严重时期，如病人能渡过此期，则大多数不会因喉水肿而重新插管。小儿机械通气小结人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。人工呼吸机已从具备简单的IPPV模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识。小儿机械通气