腹部听诊

腹部听诊王少江病例一患者男，53岁，因“腹痛伴肛门停止排气排便2天”来诊，腹痛呈阵发性，性质为钝痛，恶心呕吐数次，吐出物为胃内容物，伴纳差乏力，无发热，无腹泻，无血尿便血。查体：腹部膨隆，上腹部压痛，反跳痛阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。腹透：肠梗阻。血生化：CO29.4mmol/L（22-29），Bun15mmol/L（2.9-8.2），GLU23.5mmol/L，血凝：D-二聚体4.73（0-1.0），血常规：白细胞8.07中性粒79.3%，HCT0.451，尿常规：PH5.0，尿比重1.030，尿糖2+，酮体+，腹部立位平片：肠管胀气较多，腹部见多个大小不等液气平面。继续腹部强化CT：第五组以上小肠明显扩张积气，回肠壁广泛增厚，水肿，狭窄处未见异常密度及异常强化灶，第六组小肠及结肠部分塌陷，肠间见低密度积液，肠系膜增厚，密度增高，胰腺脾脏等未见异常。肝周脾周见液体密度影，双侧胸腔少量积液。报告：小肠梗阻—缺血性肠炎腹盆腔积液及双侧胸腔积液病例二患者，男性，70岁。上腹部伴腰背部持续性隐痛四天。既往史：否认高血压、冠心病史，有高脂血症。患者入院一周前有低热、咳嗽、盗汗，自服抗生素治疗后体温正常。四天前出现上腹部伴腰背部持续性隐痛，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无咳痰，无恶心、呕吐，腹泻等，无尿路刺激征。体检：一般情况可，心肺阴性，腹部平软，剑突下轻压痛，余腹（-）。脊柱四肢阴性，双下肢不肿，神经系统阴性。继续第一天内科就诊经过体检：腹部平软，剑突下轻压痛。当天辅助检查：腹部B超：1、胆囊息肉样改变3×4cm.2、右肾囊肿伴钙化。胃镜：食管糜烂、浅表性胃炎。生化：未回。治疗：奥美拉唑20mg/日，莫沙必利5mg/次，3次/日。继续第二天患者第二天因疼痛未缓解，到骨科就诊。体检：腰背部有局限性轻压痛。辅检：AST159U/L（0～60），胆固醇5.9mmol/L（3.35～5.7）诊断：骨质疏松，颈椎病。治疗用药不详。患者第五天症状未缓解，再次到内科就诊。诊断：反流性食管炎治疗：胸腺蛋白口服液，艾普拉唑5mg/日。继续患者到内科就诊1小时后，到急诊科就诊。体检：双肺闻及少许湿性啰音。辅助检查：胸片：两肺纹理增多，模糊紊乱伴斑片状高密度影。血常规：WBC：16.9×10～9/L，N：78%。诊断：1、肺部感染；2、食管炎。当天上午11点收入病房。体检：神情，痛苦面容，呻吟，扶入病房，T36°C，呼吸平稳，皮肤湿润，BP80/50mmHg，HR110bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。此时休克原因诊断？感染性？低血容量？心源性？腹部是哪里？腹部的境界：腹部的上界是胸廓下口，下界是耻骨联合上缘，两侧以腋后线为界。脐是腹部的重要标志之一：1、位于腹部正中线。2、上、下延伸即为腹前壁的白线。3、平第十胸神经。4、与右髂前上棘连线的中、外1/3点为阑尾的体表投影。5、与剑突连线的中点为幽门平面，是腹腔脏器及其血管集中部位。6、平面以下浅筋膜分为浅深两层。腹部听诊怎么听？听什么？体位与关爱听诊顺序临床意义体位腹部听诊时，患者取仰卧位，双腿屈曲，腹部充分暴露注意：将听诊器体件放在手心暖好检查者站于被检查者右侧听诊顺序从上至下，从左至右具体的听诊顺序是：上腹部、脐部、下腹部；脾区、左腹部、左下腹部；肝区、右腹部、右下腹部听诊。临床意义肠鸣音血管杂音摩擦音腹部振水音妊娠5个月以上妇女还可以在脐下方听到胎心音一、肠鸣音（bowelsound）肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音。肠鸣音声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱。。正常肠鸣音在右下腹听得最清楚，时隐时现，时强时弱，每分钟约出现4～5次。病理情况下可有活跃、减弱或消失1.肠鸣音活跃肠蠕动活跃时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；2.肠鸣音亢进肠蠕动次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。3.肠鸣音减弱肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。4.肠鸣音消失若持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。二、血管杂音腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。1.动脉性杂音杂音出现的部位不同常提示不同病变：动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。血管杂音听诊区(1)腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可在该部位触到搏动的包块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。(2)左、右上腹部的收缩期血管杂音，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。(3)下腹两侧的杂音，应考虑髂动脉狭窄。2.静脉性杂音为连续性潺潺（嗡鸣）声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部三、摩擦音在脾梗死、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，在各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。四、腹部振水音(abdominalsplashingsound)又称“拍水音”。系胃内有大量气体和液体共同存在时，当身体受到摇动而发出的声音。方法嘱被检查者仰卧，腹部尽量放松。检查者将两手置于其腰部或髂部，连续振摇数次，或以微屈的手指连续迅速冲击被检者上腹部，如腹部空腔脏器中存在大量液体和气体即可发生气、液撞击声，此时检查者侧耳贴近病人腹部或用听诊器，即可听到腹部振水音。意义临床上多见于幽门梗阻、急性胃扩张、胃下垂、乙状结肠扭转、肠梗阻等。但正常人饮水后也可出现。总结肠鸣音肠鸣音活跃肠鸣音亢进肠鸣音消失肠鸣音减弱血管杂音动脉杂音静脉杂音摩擦音振水音常见错误缺乏爱伤意识：未捂热听诊器体件，扣一分肠鸣音听诊部位应该在右下腹部肠鸣音计数不准确，有的考生报告肠鸣音次数为：40次/分，咕咕咕咕咕咕咕……每咕一次算一次肠鸣音，这不对，应当是咕咕咕……一直到结束才算一次，操作开始、完毕不报告结果。继续分析患者心电图特点：1、窦性心动过速；2、avR导联：qR形，ST段呈墓碑样抬高；3、Ⅱ、Ⅲ、avF导联：ST段压低＞1mm；4、V2～V5导联：呈Rs形，ST段呈显著斜形压低。心电图诊断：左主干病变，或急性LM。结局患者入院2小时后死亡！最后诊断：1、冠心病：急性心梗；2、心源性休克；3、肺部感染；4、食管炎；5、浅表性胃炎。典型急性LM图形，典型急性LM心电图分析1、aVR导联ST段抬高＞V1导联抬高。2、下壁导联，胸导联广泛性ST段下移伴aVR导联ST段抬高。3、右束支阻滞伴电轴左偏。4、QRS波增宽。5、R波递增不良。6、胸导联T波高尖。7、节律不规则（提示房颤）。8、S1Q3T3征。感悟我们工作的目的不是把所有的病都治好，而是安全行医，按规范治疗。请用一颗宽容的心对待我们。ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways。----EdwardLivingstonTrudeau衷心感谢您的聆听