脑卒中肺部感染与肺部水肿

脑卒中肺部感染与肺部水肿定远县总医院李刚脑卒中肺部感染的原因中老年人本身机体抵抗力、免疫力差，一旦发生脑卒中，易发生多脏器功能衰竭，从而并发肺部感染脑卒中肺部感染的原因呕吐物误吸入呼吸道，大量的异物造成气道阻塞，酸性呕吐物可引起广泛的支气管痉挛和严重的化学性肺炎脑卒中肺部感染的原因呼吸道分泌物潴留，其中意识障碍或延髓性麻痹者，咳嗽反射减弱，不能翻身做自体引流，不能主动排痰，细支气管阻塞可引起肺不张，有利于细菌感染脑卒中肺部感染的原因张口呼吸、气管插管、气管切开机械通气等改变正常的内环境，破坏了气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力，有利于细菌感染，机械通气时，病原菌可在气管导管内繁殖，形成生物膜，随正压通气进入肺部，引起机械通气相关性肺炎脑卒中肺部感染的原因吸痰时病原菌进入会厌谷滞留吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留右肺透亮度增高，其内未见肺纹理，肺压缩30%，双肺见大片状密度增高影，双肺门影显示不清，右侧肋膈角及左膈面模糊。诊断：1.右侧气胸（肺压缩约30%）2.双肺大片状密度增高影，考虑肺水肿。3.左侧少量胸腔积液可能。2008.11.12脑卒中肺部感染的原因中枢神经受损，颅内压升高，丘脑功能受损可引起神经源性肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺氧，而缺氧又可加重脑水肿及中枢神经的损害。其恶性循环的形成是脑血管病早期并发感染的重要因素脑卒中肺部感染的原因环境污染：脑梗死患者多且重，治疗环境中医疗设备多，治疗操作多，各科会诊人员流动多，空间相对狭小，故环境污染相对严重；患者口腔中革兰阴性杆菌的移植率较高，且随治疗强度的增大而升高（可达80%左右），发生肺部感染的机会增加脑卒中肺部感染的原因此外，应用H2受体拮抗剂及制酸剂，可降低胃酸浓度，而当胃酸pH4时，胃内细菌尤其是革兰阴性杆菌迅速大量繁殖，可反流到口咽部被吸人气管引起感染脑卒中肺部感染的原因其他因素：高龄及肥胖者肺顺应性降低，膈肌运动减退，通气功能下降；吸烟可抑制气道纤毛运动，并使肺表面活性物质的活性降低，增加肺部并发症的发生率肺部感染的临床特点老年脑梗死并发肺部感染大多数临床表现不典型，发病早，发病3小时就可并发坠积性肺炎；由于患者昏迷或言语障碍，使其症状易被掩盖，易漏诊；部分患者缺乏呼吸道表现，而以全身症状掩盖了肺部感染的表现，易误诊；由于患者昏迷，或因病情重不能配合等原因，细菌学检查常较困难，给早期诊断带来一定困难。以几点有助于早期诊断(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状。(2)双肺闻及干湿哕音，呼吸音减弱和（或）不同程度的肺实变征。(3)体温升高≥37.5℃，伴有白细胞计数≥lOx109/L。虽然严重的脑出血与脑梗死后白细胞也会增高，并且增高的程度与患者预后差有关，但合并肺部感染者白细胞增高比未合并肺部感染者增高更明显。(4)X线胸片呈炎性改变。(5)痰培养有致病菌生长。肺部感染的防治一般处理：头高位，病房空气清新，保持温度22℃，湿度66%，保持呼吸道通畅，其中护理工作尤为重要，做好口腔护理；按时给患者翻身叩背，协助排痰，对有意识障碍者应给予鼻饲，防止误吸，发生呕吐者应取侧卧位，及时清除口腔和胃内容物及呼吸道分泌物，对卧床患者及时翻身，按摩受压部位，在骨突处垫海绵垫或气圈，及时更换内衣，保持皮肤清洁肺部感染的防治加强护理：减少口咽部细菌的吸人，及时吸出口咽部分泌物，清洁口腔时应根据口腔pH选择清洗液（生理盐水、过氧化氢、2%碳酸氢钠、200硼酸等）；鼻饲时抬高头部30。—45。，肠鸣音消失时应暂停喂食，防止胃内容物反流吸人气管，适量应用胃肠动力药物；行气管切开者外套管固定牢靠，内套管保持清洁，每6小时清洁消毒1次，气管套管口用2层无菌纱布覆盖，以保持气管内湿润，定时翻身拍背，每次吸痰前先湿化气管，以防止分泌物干结；定时气管内滴药，每次3—5ml；每日饮水3000ml以上。肺部感染的防治对意识障碍时间较长、有吞咽困难者，应及早气管切开。为保持气道湿化，有利于脓痰液化和抑制细菌生长，根据不同的情况配备不同的气道内给药，对严重的肺部感染可采用气道灌洗肺部感染的防治对呼吸衰竭的患者，呼吸功能不全者应用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸肺部感染的防治合理使用抗生素。根据病原学选用对细菌敏感的抗生素，如无病原学资料，可经验性给药选择广谱强力抗生素，如二、三代头孢菌素。体温维持在正常范围5天左右，血象正常，肺部感染症状消失可考虑停药肺部感染的防治提高机体免疫力：患者长期卧床，胃肠功能减退，食欲差，应加强饮食护理，必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等肺部感染的防治加强重症病房管理：地面用消毒液喷洒后清扫，床铺采用湿式整理；病室每日用紫外线消毒2次，定时通风。神经源性肺水肿(NPE)目前多数学者认为，NPE的发生是血流动力学紊乱和肺血管通透性增加的综合作用所致。中枢神经系统损伤、颅内压剧升高，导致交感神经过度兴奋，全身短暂而剧烈的体循环血管收缩，大量静脉血回流引起肺循环严重高压，不仅可以引起压力性肺水肿，也可直接损伤肺毛细血管内皮连接，导致血浆蛋白外渗，并且这一现象在肺循环压力回降后仍继续存在，从而引起渗透性肺水肿。右肺透亮度增高，其内未见肺纹理，肺压缩30%，双肺见大片状密度增高影，双肺门影显示不清，右侧肋膈角及左膈面模糊。诊断：1.右侧气胸（肺压缩约30%）2.双肺大片状密度增高影，考虑肺水肿。3.左侧少量胸腔积液可能。2008.11.12神经源性肺水肿(NPE)另外，中枢神经系统急性损伤时呕吐误吸pH2.5的酸性胃液，可使肺组织发生急性损伤。神经源性肺水肿(NPE)还有损伤与自由基学说：在中枢神经系统严重损伤后，可促使自由基引发的脂质过氧化反应增强，这可能是造成继发性脑损害的重要因素，从而加重脑水肿与肺水肿。临床实践中NPE的实际检出率较低，可能与下列因素有关①部分病例发病急，进展快，短时间内死亡或自行缓解。②临床诊断多以出现泡沫样血性痰为依据，而部分患者肺水肿程度不重，无泡沫血性痰表现。③这类患者往往处于昏迷状态，缺乏有关呼吸困难病史，部分患者肺水肿程度不重与被中枢神经系统症状掩盖有关。因此在重症患者中，应警惕NPE的发生，如原无心、肺、肾疾病而突发呼吸困难、呼吸频率30次／分和明显齡＼w症、双肺闻及湿性哕音并伴意识障碍（GCS8分），需考虑NPE的诊断。NPE的治疗原则：NPE一旦确诊，应立即救治。NPE的治疗原则NPE一旦确诊，应立即救治病因治疗减轻脑损害，在保证适当的脑血液循环基础上迅速降低颅内压，脱水剂剂可加大剂量，必要时可行开颅减压术，脑室引流术改善肺通气及氧疗：即刻清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开，用人工呼吸机给氧。轻度肺水肿者，可鼻导管吸氧，流量5～6L/min；严重者面罩高浓度氧疗，避免用正压人工呼吸器。大剂量肾上腺皮质激素早期应用可增强机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管通透性，辅助治疗脑水肿和肺水肿调整大小循环状态：适当应用强心剂静脉注射，以增心肌收缩力，同时可应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，以改善微循环，降低肺循环负荷积极预防和治疗并发症：包括肺部感染、中枢性高热、循环衰竭、应激性溃疡、水、电解质失衡等。护理是抢救成功与否的关键患者床头应抬高30。，有助于脑静脉引流和促进脑脊液循环，同时还可增加功能残气量而改善氧合作用。定期缓慢翻身，患者颈部应处于中线线位，以维持静脉回流，从而降低颅内压。忌屈髋超过90。因其可增加胸腹腔内压力阻碍静脉回流。吸痰手法要轻，时间应短。咳嗽反射及吸痰时间均过长，可引起低氧血症而进一步增加颅内压。总之NPE为一突发、病情笃重、病死率较高的继发性疾病，故应加强早期诊断，积极进行有效的救治，提高抢救成功率。