心肌电生理及抗心律失常药物分类

抗心律失常药物的电生理学基础心内一科廖培超自律细胞:窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区、浦肯野纤维细胞工作细胞心室肌细胞心房肌细胞快反应细胞：房室束及其分支、浦肯野纤维细胞、心室肌、心房肌慢反应细胞：房室交界的结区、窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区心肌细胞的类型传导系统解剖心脏的生物电活动心肌生理特性:兴奋性自律性传导性收缩性心肌电生理特性兴奋性：心室肌动作电位•心室肌细胞的动作电位分5期，•0期为去极化过程，膜内电位由-90mV迅速上升到+30mV左右。主要是Na+内流所致.•1期为快速复极初期，膜内电位由+30mV快速降至0mV左右，主要是K+外流所致.•2期为平台期，膜内电位下降极为缓慢，基本停滞在0mV左右，形成平台状.此期是心室肌动作电位的主要特征,主要是Ca2+缓慢内流与少量K+外流所致.•3期为快速复极末期，膜内电位由0mV快速下降到原来的-90mV，由K+外流所致.•4期为静息期，膜电位维持在静息电位水平.此期离子泵活动增强，将动作电位期间进入细胞内的Na+、Ca2+泵出，外流的K+摄回.使细胞内、外离子分布恢复到兴奋前的状态.心室肌动作电位•0期：在适宜的外来刺激作用下，心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。除极相很短暂，仅占1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV；在外来刺激作用下，首先引起部分电压门控式Na+通道开放和少量Na+内流，造成肌膜部分去极化，膜电位绝对值下降；而当膜电位由静息水平（膜内-90mV）去极化到阈电位水平（膜内-70mV）时，膜上Na+通道开放概率明显增加，出现再生性Na+内流，于是Na+顺其浓度梯度和电位梯度由膜外快速进入膜内，进一步使膜去极化，膜内电位向正电性转化。（快钠通道开放，慢反应细胞为钙离子）•1期复极：膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，快钠通道已经失活，同时激活一过性外向电流（Ito）K+，由K+一过性外向电流是动作电位初期快速复极的主要原因；•2期复极：持续约100-150ms，膜内电位基本上停滞于0mV左右，•Ca2+的内流和K+的外流，（慢钙通道开放，Ca2+的内流）•3期复极：Ca2+通道完全失活，内向离子流终止，外向K+流进一步增强，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV。•4期：4期内膜电位稳定于静息电位水平，但钠钾泵不断工作，维持膜两侧的离子浓度心肌细胞的传导性•不同心肌细胞的传导性是不同的，即兴奋传导速度不同。普通心房肌传导速度较慢，优势传导通路传导速度较快，普肯耶纤维传导速度最快，而房室交界的结区传导速度最慢。心房肌与心室肌之间有结缔组织形成的纤维环相隔，房室之间无直接的电联系，心房的兴奋不能直接传给心室。房室交界是兴奋传人心室的唯一通路，而此处侍导速度最慢，造成兴奋传导的房—室延搁。由于房室延搁使得心房收缩结束后，心室才开始收缩，心室和心房不可能同时收缩。这对于心室的克盈和射血是十分重要的。IA类•代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺•用于：室上性、室性心律失常•作用机制：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程Ia类代表药物－奎尼丁•Na+内流（－）K+外流（－）轻度Ca+内流（－）•α1、α2受体（－）•M2受体（－）作用机理：作用机理•1.阻滞快钠通道，降低0期上升速率，减慢心肌传导；•1s药物与钠通道/结合解离时间常数12s•2.抑制2、3相的钾外流电生理作用•对自律性的影响：浦肯野纤维（治疗浓度）反射性（大剂量）•对传导性的影响：0期动作电位速率和振幅（心房、心室、浦氏纤维）传导速度•对不应期的影响：ADPERP(心房、心室、浦氏纤维）心房心室房室交界ERP（自主N）•对旁道的影响：传导速度ERP奎尼丁对心电图的影响1:QRS波增宽，QT间期延长，T波低平或倒置，出现U波，P波增宽伴切迹奎尼丁晕厥：恶性心律失常、室性心动过速及室颤、尖端扭转性室性心动过速，可反复自发自停，发作时为晕厥现象，此作用与剂量无关。主要是延长心室肌复极，导致心室肌各部分负极离散度增加有关。Ib类代表药物－利多卡因轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常Na+内流（－）K+外流（＋）作用机理（仅影响系氏－浦肯野系统，对其他部位心肌组织和自主N无影响）作用机理•药物与钠通道/结合解离时间常数1s电生理作用•对自律性的影响：心室肌和浦肯野纤维（治疗浓度）窦房结（大剂量）（促进4相K+外流）•对传导性的影响：希氏－浦肯野系统无影响（治疗浓度）传导速度（细胞外高K+和偏酸性时－急性心梗）•对不应期的影响：ADPERPERP相对延长(心室肌和浦肯野纤维）（阻止2相Na+内流）•对旁道的影响：无资料•不良反应：头昏、言语不清、感觉异常，肌肉颤动，惊厥，神志不清、呼吸抑制、过敏反应。大剂量可致显著窦缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。•用法：负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～4mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过300mg(4.5mg/kg)。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。老年人及肝功能不良，严重心衰或休克者应减量维持。利多卡因与心电活动：大剂量可以降低窦房结自律性，引起窦性停博，特别是病窦综合征的患者，老年人以下是意外的是超量利多卡因引起的窦性停搏，临床医学杂志》1985年01期预激综合征伴房颤是利多卡因的禁忌症Ic类代表药物－心律平明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮用于：室上性、室性心律失常•Na+内流（－）快Na+通道（失活和激活状态）•治疗浓度Ik（－）Ica-L（－）•超治疗浓度Ik1（－）Ito（－）•β受体（－）其结构与普萘洛尔相似作用机理：Na+、β受体、ca+阻滞作用，故有ⅠⅡⅣ类抗心律失常作用药物与钠通道/结合解离时间常数12s电生理作用•对自律性的影响：窦房结自律性无影响（治疗浓度）使希浦系统阈电位自律性并抑制触发激动•对传导性的影响：0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）传导速度•对不应期的影响：ERP(所有心肌组织）•对旁道的影响：传导速度ERP不良反应：可致窦停或传导阻滞，室内传导障碍、负性肌力，加重室性心律失常及心衰，神经系统如头晕、抽搐，定向障碍，肝酶升高及胆汁淤积性肝炎。口服：初始剂量150mg1次/8h；3-4天后200mg1次/8h；最大剂量200mg1次/6h。少数需1200mg/d。450-600mg顿服，成功率高。静注：1-2mg/kg，10mg/min，单次140mg，继以0.5~1mg/min维持。心律平:QRS波群增宽，PR间期延长，QT间期延长或轻度延长应用心律平后出现窦性停搏应用心律平后出现房室传导阻滞普罗帕酮可致单行性室性心动过速，可能机制：减慢心室传导导致折返条件的形成II类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等；主要用于：室上性心律失常•β受体（－）•If（－）或Na+内流（－）•K+外流（+）•Ca+内流（－）？作用机理：电生理作用•对自律性的影响：窦房结（－）或轻微If（－）自律性（AVN、SN、浦肯野纤维）•抑制触发激动（抑制儿茶酚胺）•对传导性的影响：AV、SA、浦肯野纤维的传导速度•对不应期的影响：浦肯野纤维ADPERP（治疗浓度）ERP（高浓度）AVN的ADPERP•对旁道的影响：无资料对心脏的影响其他β受体阻滞剂•控制AF、Af心室率•减少房早、室早•减少VT复发•美托洛尔25mg2次/d普萘洛尔10mg3次/d阿替洛尔12.5-25mg3次/d美托洛尔与心电图改变：心率减慢，PR间期延长，QT间期不变III类钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间,延长有效不应期，有效地终止各种微折返；代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常•Na+内流（－）•α、β受体（－）•K+外流（－）主要为IKs故心率快时作用强•Ca+内流（－）•对冠脉和周围血管有直接扩张作用•因为其结构与甲状腺素相似，可影响甲状腺素代谢静脉用药时主要作用为：Ca+内流（－）Na+内流（－）作用机理：Na+、αβ受体、K+、ca+阻滞作用，故有ⅠⅡⅢⅣ类抗心律失常作用作用机理电生理作用•对自律性的影响：窦房结（－）SNRT不受影响•对传导性的影响：0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）传导速度•对不应期的影响：ADPERP(所有心肌组织）心率慢时影响小，心律快时影响大。•对旁道的影响：前传和逆传ERP作用机理用法用量静注负荷量150mg/10min(3～5mg/kg)10-15min后可重复，静注维持量1-1.5mg/min/6h，逐渐减量至0.5mg/min，24h1.2g，最大可达2.2g口服胺碘酮负荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ维持。不良反应及处理不良反应发生率诊断处理靶器官(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺1～20或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝15～50AST和ALT升高到正常药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，＜3的2倍,肝炎,肝硬化停药和(或)肝活检甲状腺1～22甲状腺功能减退甲状腺素＜≺3甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤＜≺10呈蓝色改变解释，避光25～75光敏感避光神经3～30共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼＜≺5光晕，特别是晚上不做特殊处理1视神经炎停药心脏5心动过缓，房室阻断减量或停药，必要时安装永久起搏器＜≺1致心律失常需要停药生殖＜≺1附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解胺碘酮致窦房阻滞第IV类:钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞ⅠCa-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ⅠＣａ-Ｌ参与的心律失常有治疗作用代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常三种钙拮抗剂的药理作用硝苯吡啶维拉帕米地尔硫卓心房ERP000房室结ERP0＋＋＋＋＋＋＋＋房、室、希浦ERP000旁路ERP000房、室、希浦传导000房室结传导0SNRT000SANAVN自律性0心室自律性000心肌收缩力＋＋＋冠脉血流周围血管扩张＋＋＋＋三种钙拮抗剂对ECG影响硝苯吡啶维拉帕米地尔硫卓心率QRSQT000PR0＋＋＋＋AH0＋＋＋＋＋＋HV000维拉帕米:抑制L型钙离子通道•抑制窦房结减慢房室结传导，延长窦房结和房室结的有效不应期维拉帕米用于室上性早搏、室上速和控制Af、AF心室率，减慢窦律，偶可用于触发激动引起的室速禁用于预激伴室上速、AF、Af者口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h静注：终止室上速5-10mg/5-10min（5mg/5min），无效时30min后可重复一次。地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律，减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量常用口服剂量30～60mg，3次/日。副作用：低血压、心动过缓等。第五类抗心律失常药物•即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K＋、地高辛等。作用机理•1.窦房结：自律性降低、窦房阻滞•2.心房肌：自律性降低、传导阻滞（低浓度）•自律性增高、传导增快（高浓度）•3、房室交界区：降低传导速度、延长有效不应期，主要影响AH间期，对HV间期无影响（低浓度）。非阵发性交界性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞•4.浦肯野纤维和心室肌