有创血压监测及护理

有创血压监测及护理合肥市第二人民医院李娜娜有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。定义适应症1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2.体外循环直视手术。3.低温治疗或需控制性降压的手术。4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5.需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6.需要应用血管活性药物的患者。7.心肺复苏术后的患者。禁忌症1.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；2.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；3.手术操作涉及同一部位；4.穿刺部位或其附近存在感染；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。IBP测量（穿刺）部位1.桡动脉：为首选途径，位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2.股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短3尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。4足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。1，评估•评估病人年龄，意识，肢体活动度，生命体征，心理，做好解释取得合作。•穿刺部位情况，签署知情同意书。•环境评估•操作者自身评估•病人病情，凝血情况2，用物准备•24G留置导管•无菌手套•压力套组•无菌贴膜（sm透明贴）•加压输液袋•压力传感线•监护仪•消毒物品•肝素水•注射器•利多卡因•必要时备夹板1冲洗装置2传感器3连接管道3、操作方法－术前准备•（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s～10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。•（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。•结果：3s左右提示血运良好。3s-6s提示阴性，7s-15s转红提示尺动脉血供延迟，表示可疑。15s不转红提示结果阳性，不能选择桡动脉。(1)体位准备患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60°使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度（2）操作步骤（a）固定位置(b)消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；(c)定位，确定穿刺点•左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法•见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管(d)穿刺:浅入法•见血后压低角度，再进1～2mm。（e）置管•抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（f）连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。（g）固定•局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。（f）调试监护仪四，注意事项•直接测压所得数值较无创血压为高（5~20mmHg）；•预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；•测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；•测压装置的要求无菌。五并发症与处理1血栓形成•桡动脉20％～50％，留置20小时为25％。20～40小时为50％；•防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。•栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；•桡动脉、肱动脉发生率分为17％、44％，颞动脉、足背动脉较低；•栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；•防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2栓塞•穿刺、监护、拔管后均可发生；•大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；•凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；•防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。3出血•最多见的并发症；•感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；•防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。4感染•肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；•局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；•上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成等因素有关；•脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。5其他少见恶性并发症六护理要点•密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；•妥切固定•无菌操作•排空气泡•冲洗完善•严禁推注•正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；•加压止血护理•1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。•2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。•3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.护理•4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。•5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.护理6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。护理IBP优缺点•优点•1、监测动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。•2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。•3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。•4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。•缺点•费用较高•动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染。谢谢