镇痛镇静药物的临床实践

镇痛镇静药物的临床实践富阳市人民医院重症医学科唐卫东临床病例1—病史患者孙X，女，28岁，农民。因“突发头痛呕吐伴神志不清10小时余。”于2012.9.1.14:58收入院。基础有慢性肾炎，高血压病史。怀孕2月+。临床病例1—辅助检查头颅CT提示：左侧基底节区脑内血肿；两侧脑室旁脑白质低密度影。血常规：白细胞9.9×10×9/L；血红蛋白60g/L；血小板223×10×9/L。肾功能：尿素氮11.4mmol/L，肌酐299umol/L。血钾6.4mmol/L。临床病例1—颅脑CT(9.1.)临床病例1—初步诊断脑出血（左侧基底节区血肿）慢性肾炎CKDIV期肾性高血压肾性贫血高钾血症孕2月+临床病例1—治疗方案监测维持生命体征，机械通气，完善检查。控制脑水肿。建议放弃胎儿，终止妊娠。监测保护肾功能，必要时血液净化治疗（腹膜透析）。镇痛镇静治疗。防治并发症、合并症。临床病例1—镇痛镇静治疗芬太尼咪达唑仑丙泊酚临床病例1—转归2012.9.7.转上级医院。……临床病例2—病史2012.9.11.终止妊娠。CRRT。支持对症治疗。2012.10.11.由上级医院转回本院肾内科。精神躁狂，2012.10.13.转至本科。临床病例2—颅脑CT(10.11.)临床病例2—镇痛镇静抗谵妄治疗咪达唑仑芬太尼丙泊酚……氟哌啶醇右美托咪定奥氮平临床病例2—转归2012.10.22.家属要求出院。……右美托咪定的顾虑有没有作用？作用太弱了？……α2受体激动剂α2受体激动剂抑制环磷酸腺苷，使cAMP和蛋白激酶减少，改变调节蛋白，减少神经元的激活和抑制神经递质的释放。临床常用药为可乐定和右美托咪定，前者是部分激动剂，后者是完全激动剂。刘大为.实用重症医学.北京:人民卫生出社,891α2受体激动剂的作用有很强的镇静、抗焦虑作用。用于手术后镇痛，可延长止痛时间和减少阿片类的需要量，同时亦可减低阿片类药的副作用，尤其是呼吸抑制作用，但其单独使用不能产生足够的止痛作用。有很强的抗交感神经作用，可减低心血管反应（高血压、心动过速），因此常导致严重的心动过缓和（或）低血压。刘大为.实用重症医学.北京:人民卫生出社,891右美托咪定(dexmedetomidine)由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物。没有明显的心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短（2小时），可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。对短时间或长时间（大于24小时）的镇静均有较好效果。刘大为.实用重症医学.北京:人民卫生出社,891激动中枢蓝斑α2A肾上腺能受体而产生镇静作用α2:α1=1620:1为可乐定的8倍作用在蓝斑核，产生类似非动眼睡眠的镇静，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脊髓等部位α2c受体亚型产生镇痛效应分布半衰期6min消除半衰期2h有效降低机体的应激反应而无呼吸抑制镇静镇痛高选择性起效快无呼吸抑制可唤醒抗焦虑右美托咪定的药理特点右美托咪定的作用特点镇静作用特点镇痛作用特点对呼吸/循环的作用对需撤机拔管患者的特点器官保护作用右美托咪定——可唤醒、易合作HallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699–705自然睡眠样镇静作用右美托咪定与镇痛与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用量。可减少麻醉后寒战反应。右美托咪定：可用于非机械通气患者的镇静药右美托咪定：减弱拔管期间气道与循环系统反应一项随机双盲研究，60例标准麻醉方案患者在手术结束前5分钟随机分为两组（每组30例），分别在60秒内静注0.5μg/kg的右美托咪定或盐水。T1:给右美托咪定前,T2:给药后1min,T3:给药后3min,T4:给药后5min,T5:拔管时,T6:拔管后1min,T7:拔管后3min,T8:拔管后5min,T9:拔管后10min右美托咪定可缓解躁动，顺利拔管一项前瞻性、开放性的观察研究。28例机械通气的成年患者，使用阿片类和/或镇静剂超过24小时，在拔管期出现躁动和/或谵妄，常规镇静处理及拔管失败。病人在入组前平均机械通气115（87-263）小时，给予0.4μg/kg/h的右美托咪定，持续2小时后停用其他镇静剂，用右美托咪定滴定到运动评估评分（MAAS)为2-4分的水平。右美托咪定可缓解躁动，顺利拔管结果：73.3%的患者应用右美托咪定70（28-96）小时后，顺利拔管。结论：右美托咪定能够快速缓解躁动和/谵妄，提高此类患者的拔管成功率。有必要进一步评估其在躁动/谵妄患者机械通气中的一线治疗作用。右美托咪定在困难气道的应用优势没有呼吸抑制作用，可以减轻操作者的心理压力。具有抗涎作用，有利于保持气道干燥，为纤维镜操作提供清晰的视野。右美托咪定的抗焦虑作用多项研究表明右美托咪定通过抑制应激状态下交感神经过度兴奋，有效防止心肌缺血。对冠脉狭窄犬模型研究表明右美托咪定：可降低血浆去甲肾上腺素浓度(7l％)，降低心率(8％)和心输出量(30％)，升高平均动脉压(23％)，减少心肌非缺血区血流(16％)，提高缺血区／非缺血区血流比率，不改变心肌氧耗但降低心肌氧需，减少心肌氧债(由1.47µmol·kg-1·min-1降至0.29µmol·kg-1·min-1)。国际麻醉学与复苏杂志,2007,(27):542-544多中心、前瞻性、双盲、随机、对照机械通气时间缩短，谵妄、高血压和心动过速减少右美托咪定组患者谵妄发生率为54%，而咪达唑仑组为76.6%（P0.001）右美托咪定组患者的平均拔管时间较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01）Riker等，共纳入全球5个国家共68个医学中心的375例需进行机械通气时间＞24小时的ICU患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况医学综述,2008,(12):1898-1900右美托咪定减少谵妄的发生率右美托咪定的适应症FDA1999：ICU气管插管机械通气患者24h镇静最初插管和使用呼吸机病人的镇静在拔管前无需停药2008：非插管患者术前和术中或检查时镇静SFDA2009：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。右美托咪定的用法用量ICU成人：负荷剂量1μg/kg，静脉泵注10min，继而以0.2～0.7g/kg/h持续静脉泵注至药效。拔管管理：手术结束前30分钟，给予0.4～0.6μg/kg缓慢泵注10min。规格：2ml:200g/支右美托咪定的使用注意点迷走神经张力高、快速静脉注射或推注、心脏传导阻滞和/或严重心室功能不全的患者应谨慎起效时间较长（15分钟）。主要代谢途径为咪定环上N直接发生葡糖苷化1药代动力学实验显示，肾功能不全患者无须调整剂量大部分由肝脏代谢，在肝损伤的患者中其消除率下降，且变异度较大在轻、中、重度肝损伤患者中，其平均清除率为74%、64%和53%。因此，在肝功能损伤的患者中应适当减量432肝肾功能不全患者的剂量调整右美托嘧定用于ICU镇静(iPAD)Meta分析：2010年前发表的24项RCT共2419例患者ICULOS缩短0.5天（-0.8，-0.2）（p0.002）机械通气日更短：p0.42，（-1.8，,07）。负荷剂量+高速率输注，增加心动过缓风险。TanJA,HoKM.Useofdexmedetomidineasasedativeandanalgesicagentincriticallyilladultpatients:ameta-analysis.IntensiveCareMed.2010Apr8.[Epubaheadofprint]右美托咪定在ICU中的优势镇静、镇痛、抗焦虑独有的无呼吸抑制可以唤醒减少谵妄的发生具有器官保护作用