PICC置管后常见并发症和处理

LOGOPICC置管后常见并发症和处理肿瘤一科刘东亚PICC小组讲课置管后相关的并发症渗血、水肿静脉炎感染导管堵塞血栓导管脱出、断裂心律失常拔管困难导管异位过敏性皮炎渗出置管后相关的并发症渗血、水肿：症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术，避免“钓鱼”探针。处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。静脉炎的分级和标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出注：2006年INS指南机械性静脉炎早期阶段选择适当的导管规格指导病人避免举重物或重的活动如有可能，避免扶拐行走湿热敷轻轻活动休息时上举3-7天后再输液导管规格导管上的颗粒物质（非机械性）快速置管其他置管后72小时痛/轻红肿可触预防治疗病因S/S体征/症状小时痛/轻痛红肿可触及，大多在中等长度导管预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置病人教育低剂量抗凝治疗运动或肢体活动按照规定进行护理及维持血管肝素输入溶栓治疗外科或介入血栓切除术别的输注途径不要拔管血管壁破坏不合适的导管开口硬导管自体免疫反应快速置管大的导管规格导管头端移位留置时间静脉流速下降高凝脱水置管部位的肿/渗液形成侧支循环不能抽血或冲管缓慢的流速头颈部不适肿麻/刺痛心动过速SOB短气预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance静脉炎和血栓性静脉炎导管在静脉部位出现炎性反应，导致内膜刺激疼痛感染相关的静脉炎置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌状况，移管，湿热敷，轻度活动，休息时上伸，抗炎，3-7天后再输液没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染机械性/化学性静脉炎的进化发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因S/S症状/体征SiteMaintenance置管后相关的并发症局部感染症状：导管入口红肿、硬结、脓性分泌物。范围在2cm以内。处理：局部使用抗生素。蜂窝组织炎维持无菌监测并更换污染的敷料检查与感染相关的所有导管及溶液湿热敷如有渗出物要血培每日更换敷贴抗菌素如症状无改变，拔管皮肤上的细菌感染导管植入时的特别易发生没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance体征/症状SiteMaintenance置管后的并发症导管堵塞症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。预防：尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管SiteMaintenance置管后的并发症导管堵塞处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）导管闭塞部分堵管纤维蛋白/血栓药物沉积堵管的种类:能输液不能抽血既不能输液也不能抽血血液高凝状态，导管黏附血管壁.血栓形成的三因素负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20mlNS注射器分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三）深静脉血栓相对来讲PICC患者发生DVT很低1%-7%患者，医护人员和器械相关因素改变风险性深静脉血栓癌症患者及其治疗明显增加了DVT风险当选择了过大的导管植入小的静脉中静脉炎和DVT发生率增加OngB;CatchpoleI;etal.;PeripherallyInsertedCentralCathetersandUpperExtremitiesDeepVeinThrombosis.AustralasRadiol.2006;50(5):451-454.;KingMM,RasnakeMS,RodriguezRG.PeripherallyInsertedCentralVenousCatheter-associatedThrombosis:RetrospectiveAnalysisofClinicalRiskFactorsinAdultPatient.SMJ;99(10):1073-1077.肺栓塞肺栓塞是来自机体其他部位的栓子堵塞了其中一只肺动脉(usuallyfromaDVT)通常来自DVT非常严重危及生命的临床事件，AHA报告60万PE患者有6万死亡1.导管相关DVT的症状PICC伤痂水肿FromJIN30(5),Sept/Oct2007导管移位早期确定导管位置固定导管观察导管状况症状的发生，提醒家人X-线确认导管开口位置拔管或重新置管差的固定剧烈运动移位导管头端在右房输液泵频繁报警无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛“病人有“异样”感觉牙痛或下颌痛预防治疗病因体征/症状SiteMaintenance的注射器不要用力冲管不要将胶布粘在导管表面避免使用剪刀评估病人并移管如导管完全断裂，需由介入医生帮助过大的压力较差的导管固定不小心切到导管病人原因导管漏液可见的破裂导管移位至血管预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance过敏反应贴膜过敏导管过敏处理选用透气贴膜严重者可选用无菌纱布避免冲管引起的导管破裂注射器的选择仅使用10cc的注射器当前BARD的Groshang导管都经过25psi测度（每平方英寸上的压力）Empty空的Full满的Size规格120–150psi300psi1cc10psi25psi10cc15psi40psi5cc25psi40psi3ccAdaptedfrom:ConnC(1993)TheimportanceofsyringesizewhenusinganimplantedVascularaccessdevice.JournalofVascularAccessNetworks.3,1,11-18PressuregeneratedbysyringesSiteMaintenance暴力冲管所致导管破裂临床使用导管发现流速变慢时要先排除是否有导管堵塞发生，及时解决，而不能强行冲管。建议不得对导管施加压力进行冲管，当管路阻塞时，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。渗出概念渗出指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织渗处的发生应被作为不利于病人护士应具备识别评估渗出的部位以及是否需要干预和治疗能力应该有统一的衡量表评定渗出分级和严重程度注：2006年INS指南皮肤发白，水肿范围最大直径小于1英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径1-6英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛3直径1-6英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛4皮肤发白，半透明状，水肿范围最小处直径大于6英寸，皮肤发凉，轻到中度疼痛，有麻木感，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小直径大于6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品，刺激性或腐蚀性液体渗出。注：2006年INS指南导管脱出原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内导管的固定正确固定的重要性保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生LOGO