心内科小讲座月

主要内容01临床药师工作内容02抗菌药物相关知识03心血管药物副作用及处置对策2专科用药特殊人群用药激素药师关注内容临床药学目标参与和服务临床治疗团队用药学专业知识努力保障临床安全用药4病区具体工作对在院患者问诊采集用药史和用药教育31参与临床查房、医护用药咨询、ADR32参与病例讨论，病程记录体现33出院患者用药指导34主要内容01临床药师工作内容02抗菌药物相关知识03心血管药物副作用及处置对策6临床微生物标本检测和细菌耐药监测◆接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；◆接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。◆使用抗菌药物微生物送检率不低于30%1、无菌体液细菌涂片2、合格标本细菌培养3、肺炎链球菌尿抗原4、军团菌抗原抗体检验5、真菌涂片及培养6、G实验或GM实验7、PCT（血清降钙素原）临床微生物标本检测和细菌耐药监测8抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级与医师处方权限非限制使用类限制使用类特殊使用类执业医师（住院医师）主治医师副主任医师以上9抗菌药物分级管理制度◆临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。◆门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。◆紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量10抗菌药物分级目录“特殊使用”类抗菌药物:◆第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利◆碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；◆多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸◆抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。111、青霉素类的抗菌谱不产酶G+菌产酶葡萄球菌球菌大肠、流感、沙、痢铜绿、沙雷菌青霉素G+++-±±-耐酶青霉素+++++---氨苄青霉素++-++++-哌拉++-++++++++122、头孢菌素类◆一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌◆二代：对β内酰胺酶稳定，铜绿耐药◆三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药◆四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强13G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉+++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射头孢硫咪+++++耐高－单低不透过血-脑脊液屏障第一代头孢1414第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向1515肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，(新生儿、早产儿不宜使用）入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢16161、广谱，四代，对铜绿有效2、对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑3、对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑4、T1/2b2h，蛋白结合率5%5、每日2~4g，分2次6、主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢头孢吡肟1717革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代18第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++193、其他β-内酰胺类◆头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效◆氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌◆单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性◆β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星◆碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药2020抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性美罗培南帕尼培南亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性美罗培南亚胺培南=帕尼培南鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南帕尼培南21b－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++22224、氨基糖甙类◆水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强◆口服不吸收，血清半衰期2-3小时◆不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞◆属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效◆对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强23236、大环内酯类◆不同品种之间具交叉耐药性◆对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌◆组织浓度高于血浓度◆不透过血脑屏障◆毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2424新氟喹诺酮类药物品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物2525莫西沙星特点◆肺组织浓度◆MPC◆非典型病原体◆厌氧菌◆DDD◆Druginteraction◆双重作用机制26269、糖肽类抗生素◆对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优◆繁殖期杀菌剂，适应于严重感染◆对难辩梭菌作用突出◆组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度◆不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)◆肾功能不全者应作血药浓度监测◆对敏感菌所致严重感染疗效确切◆细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌◆万古、去甲万古、替考拉宁2727ONC3HFOHCNOON恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-吗啉10、恶唑烷酮类抗菌药•是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药•独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G＋菌•被认为是解决G＋菌多药耐药的新方向和新希望2828利奈唑胺•利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。•因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。•夫西地酸（褐霉素类）29主要内容010203临床药师工作内容抗菌药物相关知识心血管药物副作用及处置对策治疗不良反应药品是一把双刃剑不良反应的现状◆据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率，其中发生严重ADR。◆我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率,每年约有住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达件，约有人死于ADR。10～20%5％10～30%25～50万20万关注用药安全临床药师的思考……33老年患者用药教育老年患者用药教育老年患者用药教育老年人应多食些含纤维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动，预防便秘。番泻叶心血管药物副作用及处置对策心血管系统药物：37利尿剂的不良反应及处置对策•补充电解质（口服缓释钾）•与保钾利尿剂或ACEI合用常见老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂时•定期测定血尿酸水平•必要时加用降尿酸药物如别嘌醇1.电解质紊乱2.体位性低血压3.血尿酸升高•减少用药剂量•不能减量者，适当减轻体重、增加活动量•必要时加用调脂药物治疗•减少利尿剂或其他扩血管药量•适当扩容4.糖耐量减低5.脂质代谢紊乱6.氮质血症利尿剂38β受体阻滞剂的不良反应β受体阻滞剂β1受体阻滞内在拟交感活性•心动过缓、传导阻滞•心力衰竭加重•掩盖低血糖（心悸）症状•支气管痉挛•加重外周循环性疾病•脂质代谢异常•抑郁•乏力•多梦、睡眠不安β2受体阻滞39β受体阻滞剂的不良反应及解决策略——心动过缓、传导阻滞40β受体阻滞剂的不良反应及解决策略——掩盖低血糖（心悸）症状41钙离子拮抗剂的不良反应及处置对策与β受体阻滞剂合用减慢心律使用利尿药消水肿使用缓泻药物必要时更换药物发生率低出现后立即停药心动过速头痛、颜面潮红、多尿胫前、踝部水肿肠道平滑肌收缩减慢便秘过敏皮疹扩血管作用影响钙离子转运其他42钙离子拮抗剂与其他药物合用时的不良反应•与其它降血压药物合用时发生，常见老年患者•嘱患者用药后变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量•常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生•出现应停药或减量•多见于非二氢吡啶类•心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂1.体位性低血压2.心动过缓或传导阻滞3.抑制心肌收缩力，加重心衰43ACEI/ARB类的不良反应及处置对策咳嗽(ACEI)高钾血症首剂低血压肝功异常、味觉和胃肠功能紊乱皮疹、血管神经性水肿减量、给予镇咳药更换ARB慎重补钾、监测血钾、必要时充分利尿合用保钾利尿剂或口服补钾小剂量起始、减少其他合并用药（利尿剂）换药或停药立即停药肾功减退、蛋白尿小剂量起始、监测血肌酐44ACEI/ARB类不良反应的对策——肾功减退、蛋白尿对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。45用药早期发生，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻或消失，再逐渐增加至推荐剂量•小剂量起始，逐渐增量•减少合并用药（利尿剂、扩血管药）合用β受体阻滞剂硝酸酯类药的不良反应及处置对策体位低血压头痛潮红心动过速46硝酸异山梨酯的快速耐药问题硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血。此类药物长期应用出现的耐药现象应引起关注，确切的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放NO过程中使体内巯基过度消耗有关。间歇给药法可防止耐药,其间歇期取决于药物的半衰期,保证每日有一定的无硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小时；消心痛需大于12～14小时。偏心给药法联合用药在长期使用硝酸酯时，由于细胞内巯基氧化，会导致硝酸酯类药物效果的减弱，供给巯基可改变上述状态硝酸酯联合其他ACEI在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00时给药，可避免产生耐药。解决方法47抗血小板药/抗凝药的不良反应及处置对策轻度：皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿中度：消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降重度：心包积血、颅内出血而危及生命48抗血小板药/抗凝药的不良反应——出血◆胃肠出血高危患者：◆1、出血评估：有溃疡史者，联合抗血小板者，合用抗凝药物者，加用PPIsH2RA胃粘膜保护剂。（年龄大于65，使用激素，消化不良、胃食管反流者大于2项，阿司匹林应用的前3个月）◆2、对于发生出血、潜血+,暂时停用，溃疡治愈8周后恢复抗血小板治疗，同时加用PPIs,胃粘膜保护剂,49抗血小板药/抗凝药的不良反应——出血◆3、心脑血管疾病高危人群，严重出血威胁生命时停用所有抗凝、抗血小板药物，内镜下止血3-7天，如无出血恢复抗血小板治疗，联合PPIS，由于氯吡格雷和PPIS代谢通路相互作用，PCI术后可选H2RA504、发生胃肠道出血并发症是否停药，需平衡血栓和出血风险，不建议氯吡格雷代替阿司匹林，建议阿司匹林联合PPIS5、年龄大于80岁、女性小于55、男性小于45、消化道出血和溃疡史，因风险大于获益，我国不鼓励长期用阿司匹林进行心血管疾病一级预防外科手术前，为保险起见，必须停药一周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血对必须尽早进行的手术，停药后可以监测血小板功能，在血小板聚集率恢复到大于50%时，即可以