康复科--脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人的护理查房康复科苗金霞程序疾病介绍汇报病例护理诊断护理目标护理措施健康教育出院指导相关知识脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。临床表现•1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。•2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，言语不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。脑梗塞的发病先兆•1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。•2、短暂性视力障碍：表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。•3、语言与精神改变：指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。•脑梗塞的发病先兆•4、躯体感觉与运动异常：如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后3~5年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。••5、一过性黑檬：指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。辅助检查•脑CT：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。治疗•1、溶栓治疗：即发病6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。•2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。•3、抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性期可增加剂量至300mg／天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。（2）氯吡格雷：75mg／天•4、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、尿激酶。急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。•5、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。•6、脑细胞保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜、促醒的作用。（3）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。•7、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等，活血化瘀治疗。•8、康复治疗：是治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。护理评估——病史患者李桂兰，女，58岁，小学文化，家庭主妇。主诉：左侧肢体无力1天，以“脑梗塞”于2018年02月14日收住我科。现病史：患者家属代诉：患者于1天前无明显诱因出现左侧肢体活动无力，行走乏力，向前倾倒，上肢力稍弱，无头晕及头痛，无恶心及呕吐，无言语不清，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及大小便失禁，无心慌及胸闷，无发热及咳嗽、咳痰，未予重视，症状较前稍有加重，遂来我院就诊，患者平素饮食睡觉尚可，二便未见明显异常。行头颅MRI示：多发脑梗塞。既往史：有高血压10年余，具体不详，未予系统诊治。有糖尿病5年，皮下注射甘舒霖30R治疗，控制不佳。无药物食物过敏史。护理评估——体查•患者体温36.5℃、脉搏：94次/分、呼吸18次/分、血压：155/88mmHg•神志清，精神可，言语流利，应答合理，双眼球各方向运动充分，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，指鼻试验欠稳准，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性，颈部无抵抗感，克氏征阴性。给予安全评估：防压疮评估：22分，防跌倒评分：25分。平衡功能评定：12分，生活自理能力评分：70分，手功能评定：辅助手C。护理评估——辅助检查•头颅CT：多发性脑梗塞右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低密度影，密度均匀，脑中线结构居中。护理诊断1、生活自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关2、肢体活动障碍：与左侧肢体无力有关3、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关4、有肢体废用综合征的危险：与左侧肢体无力有关5、知识的缺乏：缺乏相关疾病知识护理目标•1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。•2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等•3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。护理措施1、协助病人完成自理护理：①将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心。②指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。建议病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。2、康复护理：在病情稳定后及早进行康复锻炼，说明功能锻炼的重要性。例如：1〉被动功能锻炼2〉保持患肢功能位置3〉主动功能练习3、心理护理：病人因突发肢体功能障碍，生活不能自理，常产生自卑消极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。护士多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；与精神和心理的支持。4、向病人及家属讲解有关疾病知识：①嘱病人按时服用降血压药，监测血压，控制原发病。②向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。健康宣教1、遵医嘱按时、正确服药，不可私自停药或增减药量。尤其是有高血压的患者要坚持服药，控制血压，避免血压波动。2、生活起居要有规律，克服不良嗜好，保证睡眠。在日常生活中，要注意不用力排便，避免便秘。不熬夜、不要用力过猛，例如：大幅度体位变化的动作、起床、起坐或低头系鞋带、弯腰找东西等，动作一定要轻慢。3、对肢体偏瘫患者，要告知家属：⑴避免患者过分依赖，应增强其自我照顾的能力和信心。⑵避免使用热水袋，以防烫伤。因偏瘫肢体感觉较迟钝，使用热水袋容易烫伤，烫伤了也感觉不动。⑶应穿防滑鞋，注意防跌倒、摔倒、滑到。⑷如厕时避免用力过猛，要耐心排便，缓慢蹲下、缓慢起身，防体位性低血压。4、合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类。控制体重。5、鼓励患者作力所能及的家务劳动，适当参加体育锻炼。6、保持情绪稳定，避免大喜大悲。7、告知偏瘫患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性。应坚持肢体功能训练。出院指导•①指导患者出院后注意休息，指导病人低盐、低脂、丰富维生素饮食。饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。增加营养，增强体质。•②出院后继续坚持肢体功能锻炼。•③坚持按时服药，定时监测血压，巩固疗效。•④注意保持皮肤清洁，注意安全，防止跌倒。•⑤定期复诊。护理评价患者经治疗及护理，已解决的护理问题有：1、生活自理能力较前有所提高，可自行穿衣、入厕、吃饭、洗漱，生活自理能评分：90分。2、肢体活动有所改善，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，可完成一般生活活动，如：行走、上下楼梯等，平衡功能评分：13分。手指精细活动稍差，只能完成一般抓握运动。如：拿毛巾、扶水杯。手功能评分：辅助手A。3、焦虑：病人对肢体功能恢复充满信心，积极锻炼。相关知识•首先在此感谢大家给我科这样一个与大家相互学习的机会。因为康复医学是一个新的学科，由人们对它的认识与了解尚不足，甚至其它专科的医务人员也知之不多，有些人错误地认为康复就是疗养、理疗，甚至有些人干脆就把康复说成按摩。所以借此机会，为大家简单介绍一下我们康复医学科的特点和简单的一些康复技术。脑卒中后开始康复的时机？•现在一般认为：脑卒中患者在病情稳定48--72小时后。(在卒中单元)即可开始主动性的康复处理。缺血性脑卒中可早一些，出血性脑卒中可稍晚一些，一般在一周内（5—7天）开始，不拖过两周（防止出现“废用”）。康复训练的具体方法1.良肢位的摆放2.维持和扩大关节活动度3.翻身起坐训练4.坐位平衡训练5.站立和行走训练6.改善错误的运动模式，恢复正常的运动模式急性期(软瘫期)•通常指发病到2周内这一段时间，这一时期应以抢救为主，尽早开展康复治疗，可以预防并发症和继发性损害，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。偏瘫病人的良肢位摆放•良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。早期良肢位的摆放可有效地预防肩关节半脱位、抑制痉挛模式、早期诱发分离运动等。配合康复治疗，能最大程度地提高患者的生活质量，使其早日重返社会。下面是具体的方法：（一）仰卧位•1．头部放在高度适当的枕头上，面部朝向患侧。2．患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。3．上肢的关节伸展并置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。4．患侧臀部下方垫一个枕头，使骨盆前突，防止髋关节屈曲、外旋。5．下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。6．穿丁字鞋或在足底垫一枕头，防止踝关节出现跖屈、内翻。•（二）患侧在上方的侧卧位1．患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90°,下面用枕头支撑，健侧上肢自由摆.2．患侧下肢髋、膝屈曲，置于枕头上，健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈。3．背后挤放一枕头，使躯干呈放松状态。（三）患侧在下方的侧卧位•1．患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。2．患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢屈髋屈膝，下面垫一枕头。3．背后挤放一枕头，使躯干呈放松状态注意事项•为了防止关节挛缩，必须定时进行体位变化及被动关节活动度维持训练。（一）仰卧位时常因原始反射影响而出现姿势异常且骨突处易出现褥疮，尤其是骶尾部，因此应尽量减少仰卧位的时间。（二）患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢应尽量前伸，踝关节应处于中立位。（三）患侧在下方的侧卧位时，常易压伤患者肩关节。但因其能促进患侧肌张力出现，又需要积极采用，下肢的运动桥式运动踝关节运动躯干运动翻身避免拖、拉、拽等动作应嘱患者用健手托住患侧的肘部，健腿插入患腿的下方在躯干转向一侧的同时，家属的双手分别放于患者的肩和臀部，帮助患者向健侧或患侧翻身。恢复期的治疗（2周-3个月）•这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期。一般为病后2周至3个月的时间。这一期中患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动。选择性的、分离的、随意运动需要比较长时间的训练才能逐步形成。方法如下1.提高上肢控制能力的训练；2.Ⅱ、Ⅲ级坐位平衡训练；3.坐、站的转换及床到轮椅的转移训练；4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级站立平衡训练；5.患腿持重训练；6.踝背屈、屈膝运动训练7.膝关节稳定性控制训练；8.步行训练；9.上下台阶训练；10.矫形支具和辅助步行器的应用训练，如足内翻矫正器.11.作业治疗：提高日常生活活动能力。结合其他治疗实施全面的康复处理。从床上坐到椅子上恢复期的治疗（2周-3个月）•在痉挛基本控制之后，患者的分离运动逐步形成