常用血管活性药物

危重症常用血管活性药物►危重病医学的主要任务是对危重病人重要脏器系统功能的监测和治疗干预。►大量危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。►治疗上需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：►对血管紧张度的影响；►对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；►心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。以药物临床实际中的主要作用为依据，血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类►α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。►β受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼胃虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2减少+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心肠窦房结β1心率加快++活动性及张力α1,β1,β2减少+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2减少分泌+++增加分泌+++小动脉膀胱冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管脑α收缩(轻度)活动性及紧张性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管肝α,β2糖原分解,糖原异+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2减少分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1血管加压药血管加压药►多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。►血管加压药物主要通过兴奋α-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。►不同的拟交感胺药作用于受体时，只在小剂量时才显示其受体的选择性，大剂量的受体兴奋药则会产生β兴奋作用。多巴胺多巴胺►多巴胺兼具-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、-肾上腺素能受体激动作用，既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性多巴胺►小剂量（2-5g/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。►中等剂量（5-10g/kg.min）主要起1、2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。但2.5g/kg.min的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高。►大剂量（10g/kg.min）使用时，1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。20g/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。多巴胺临床应用►各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。►心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。►心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。►机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。►《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。多巴胺剂量与用法►危急情况下可直接静脉注射►治疗休克时，一般起始剂量为5-10g/kg.min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善多巴胺副作用►由于CI增加使通气功能不全的肺区域血流增加，可能增加肺内分流。►由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。►减少内脏血液灌注。►较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。肾上腺素肾上腺素►兼具-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。►小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时-AR效应明显，并随剂量增加效应增强。肾上腺素►1．小剂量（0.3g/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。►2．中等剂量（0.7g/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。►3．较大剂量时，兴奋-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。►4．兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。►5．使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。肾上腺素临床应用►1．心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心脏骤停的抢救，主要治疗作用机制是其-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》不推荐常规大剂量应用肾上腺素，如果1mg治疗无效时可考虑再用，可每3-5分钟给药1mg。►2．对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴，速率2-10g/min。►3．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。►4．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。►5．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。肾上腺素副作用►可致严重心律失常►引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等►可致全身和心肌耗氧量增加。去甲肾上腺素去甲肾上腺素►主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，也显著收缩肾血管。►其1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；►无2-AR作用。去甲肾上腺素临床应用►去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用►各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。联合应用多巴酚丁胺+多巴胺+去甲肾上腺素，可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。►嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。►应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。去甲肾上腺素剂量与用法►常以3mg加入NS中缓慢泵入，需血压监测，可与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良。去甲肾上腺素副作用►长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。间羟胺间羟胺（阿拉明Aramine）►直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。►其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺临床应用►适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。间羟胺剂量与用法►以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，0.6-7.0ug/kg/min，监测血压水平调节滴速。副作用►可增高静脉张力，使中心静脉压上升；►可能引起肾血流量减少。异丙肾上腺素异丙肾上腺素►纯-AR激动剂，兴奋1-AR使心肌收缩力增强，每搏心输出量SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；►由于使外周阻力血管扩张，所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；►兴奋2-AR使支气管平滑肌松弛异丙肾上腺素临床应用►主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。►可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。►支气管哮喘►感染性休克：中心静脉压高，心排量低者异丙肾上腺素剂量与用法►起始剂量为2g/min，可逐渐增至10g/min。副作用►增加心肌耗氧，易致心肌缺血。►变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。►可导致低钾血症。血管加压素血管加压素►非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。►给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。血管加压素临床应用►心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。《指南2000》指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。►感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。►治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。血管加压素副作用►有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转。正性肌力药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺►D-异构体选择性1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR。►其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。►尚能轻度兴奋2-受体和1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。多巴酚丁胺临床应用临床上多利用其强心作用►充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。►心脏手术后低排高阻型心功能不全。►急性心梗并低心排量。►感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。多巴酚丁胺►剂量与用法►常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过40g/kg.min，一般以20-100mg加入5%GS或NS中静滴。西地兰西地兰(cedilanid)►洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；►另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。西地兰临床应用►主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。►对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。西地兰剂量与用法►首