起源异常与桥血管造影2013

异常起源冠状动脉造影及桥血管造影阜外心血管病医院冠心病诊治中心陈珏冠状动脉起源异常•正常心脏少数存在冠状动脉解剖变异或畸形•大动脉位置异常或心室位置异常的先天性心脏病常合并存在各种冠状动脉起源异常正常冠脉解剖左冠状动脉-开口于左冠状窦中、上部右冠状动脉-开口于右冠状窦中部冠状动脉起源异常冠状动脉开口解剖位置先天性发生变异，一般认为是在胚胎时期异常发育或未能发育完全所致冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常•冠脉造影和冠状动脉CT时发现•不同文献报道冠状动脉变异检出率0.5-1.3%，以起源异常最常见，少数为冠状动脉瘘Yamanaka医生报道126595例冠脉造影，检出冠脉畸形1686例，发生率1.3%起源异常1461例，发生率1.15%（87%）冠状动脉瘘225例，发生率0.17%（13%）吴英等报道22636例造影，起源异常234例，检出率1.03%，冠状动脉起源异常•分类按起源和分布分类按是否影响心肌灌注分类冠状动脉起源异常根据起源分类•冠状动脉起源于主动脉或其他冠脉--多数不影响心肌供血，如LAD、LCX单开口等--少数有潜在危险，如冠状动脉异位起源于对侧冠状窦，单一冠状动脉等。当异位起源的冠状动脉起始段走行于主动脉和肺动脉干之间，患者做剧烈运动后主动脉扩张和心排出量增加，可对冠脉造成挤压，致其开口闭塞，影响心脏供血，造成猝死。是年轻人运动后猝死的原因之一冠脉CT检查可显示冠脉开口位置及走行冠状动脉起源异常•冠状动脉起源于肺动脉（罕见）影响心肌供血，有潜在危险，可发生心绞痛、心肌梗死、晕厥、心律失常或猝死等，需外科手术治疗左主干、前降支、回旋支或右冠脉起源于肺动脉阜外医院外科王小启教授报道1998.2---2007.8完成冠状动脉起源于肺动脉手术24例男性13例，女性11例年龄3个月-41岁冠状动脉起源异常•冠状动脉分支起源异常发生率低窦房结动脉起源于右冠脉左室后侧支最常见其次是园锥支单开口于右冠窦园锥支起源于前降支或回旋支冠状动脉起源异常起源于主动脉或其他冠脉的异常类型主要有•高位开口于升主动脉•在相应的冠状窦内多开口•起源于另一个冠状窦，单或多开口•起源于无冠窦•起源于另一支冠状动脉的主干•单冠状动脉，开口于左或右冠状窦冠状动脉起源异常•右冠状动脉起源异常（国内文献多见）---起源于左冠窦最为常见---起源于无冠窦---起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉，LiptonⅠ型）---起源于左冠脉前降支---高位开口：开口于右窦或无冠窦上方的升主动脉壁上右冠脉起源于左窦，AL1完成造影右冠脉起源于左冠窦右冠起源于回旋支右冠脉起自前降支中段右冠脉起源于左前降支右冠脉高位开口于主动脉前壁，开口朝上，走行朝下，AR1导管完成造影。冠状动脉起源异常•左冠状动脉开口异常（国外文献多见）---左前降支和回旋支分别开口于左冠窦---左主干高位开口---左主干开口于右冠窦---左前降支起源于右冠脉窦---左回旋支起源于右冠脉---左回旋支起源于右冠窦---左主干和右冠状动脉共一个开口左主干起源于右冠窦左右冠状动脉共主干前降支起源于右冠窦LCX起源于ＲＣＡ近端回旋支起源于右冠窦，近端狭窄90%左前降支和回旋支分别开口于左冠窦，右冠脉起源于左冠窦窦房结动脉起自右冠脉的左室后支冠状动脉起源异常对造影的意义•造影操作技术难度增加。•造影操作时间延长，增加造影剂用量。•对造影结果作出错误诊断，误诊为完全闭塞。如何完成起源异常的冠状动脉造影•升主动脉造影（LAO45°）或用造影管在窦底造影：大致确定异常冠脉的开口位置—帮助选择导管，减少造影剂用量和缩短x-光照射时间•关键：正确的导管选择和术者经验右冠脉起源异常•起源于左冠窦或无窦：JR4多数不能成功；桡动脉途径，部分共用管能顺利到位；ALⅠ-Ⅱ多可成功完成造影。操作：一边顺钟向沿主动脉壁由下而上或由上而下缓慢转动导管，一边注射少量造影剂寻找。右冠脉起源异常•起源主动脉壁且开口朝上，走行向下ARⅠ-Ⅱ、多功能管是最佳选择部分用JR4或共用管可以完成，但难以完全插入开口内ALⅠ-Ⅱ也是很好的选择，类似右冠脉静脉桥血管造影操作：导管尖端由上向下顺钟向缓慢转动并注射少量造影剂寻找开口。右冠脉高位开口于主动脉前壁，开口朝上，走行朝下，AR1导管完成造影。左冠状动脉起源异常•左前降支和回旋支分别开口前降支选择JL3.5，回旋支选择JL4.0•左主干起源于右冠窦或左右冠脉共主干桡A途径，部分共用管可完成，ALⅠ-Ⅱ是很好的选择•左主干高位开口选择JL3.5或ALⅠ-Ⅱ，PCI时也可选EBU或XB指引导管起源异常的冠状动脉介入治疗•关键：选择合适的指引导管是成功的关键；术者经验同样很重要。•指引导管：选择同造影•导丝：可根据术者习惯选择，没有特殊；•球囊：应选择通过性较好的球囊充分预扩张；•支架：应选择柔顺性和通过性较好的支架。起源异常PCI经典病例右冠脉起源于左冠窦，中段90%狭窄。选用AL1指引导管，BMW导丝。植入支架1个。右冠脉起源于左冠窦，近中段弥漫性狭窄80%。选用AL1指引导管，BMW导丝，2.5/20mm球囊预扩张植入3.0/33mm，3.0/33mm，3.0/13mm共3个支架。左主干起源于右冠窦，左主干狭窄90%。选用XBRCA指引导管，BMW导丝，2.5/15mm球囊预扩张。植入firebird3.5/23mm支架。回旋支起源于右冠窦，近端狭窄90%。选用AR1指引导管，BMW导丝，2.5/15mm球囊预扩张。植入Firebird2.75/33mm支架。RCA起源于左冠窦，共用管完成造影APＬ1不能到位，JL4也未成功APL2成功到位，完成PCIRCA起源于左窦，JL4完成造影，PCI时APL1不能到位JL4指引导管完成PCI置入2个支架右冠脉开口朝下，JR4，XBRCA，AL0.75指引导管均不能进入右冠开口。Barbeau指引导管顺利到位，BMW导丝，球囊预扩张后，于中端和远端植入支架共2个。CABG术后冠状动脉移植血管造影•病史提供桥血管的数量和位置•Native血管造影的竞争血流提示桥血管的位置和通畅与否•升主动脉造影：可以提示桥血管的起源，大大节省时间和造影剂及曝光量CTA检查是判断桥血管位置和通畅与否的好方法桥血管材料•静脉桥：大隐静脉桥•动脉桥：1.LIMA(左乳内动脉）2.RIMA(右乳内动脉）3.桡动脉CABG术后冠状动脉移植血管造影主动脉-冠状动脉静脉移植血管•主动脉-右冠脉近端吻合口—主动脉前外侧壁右冠脉开口上方2-3mm处•主动脉-前降支位于右冠脉旁路移植血管吻合口及自身右冠脉开口的左上方•主动脉-回旋支位于前降支旁路移植血管吻合口的左上方桥血管造影入径•股动脉•桡动脉：左桡动脉CABG术后移植血管造影导管选择•主动脉-右冠脉移植血管：JR4﹑Amplatz-R冠状动脉导管和多功能管，专用Judkins右旁路导管•主动脉-前降支、回旋之移植血管：JR4﹑Amplatz左Ⅰ-Ⅱ，专用Judkins左旁路导管•左内乳动脉（LIMA）-前降支动脉移植血管：JR4，专用于内乳动脉的导管CABG术后移植血管造影操作技巧•操作方法基本同自身冠脉造影。•通常选用LAO45°和RAO30°体位，顺钟向旋转导管，推进或后退，注射少量造影剂，寻找桥血管开口•右冠状动脉桥：LAO45°，右冠状动脉开口上方2-３cm，升主动脉侧壁•回旋支桥：RAO30°，升主动脉前壁CABG术后移植血管造影操作技巧•LIMA造影应在AP正位先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。•造影时要多体位投照，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。病例1病例1病例1LIMA动脉桥血管造影病例2病例2病例2病例2AO-DIA的静脉桥血管造影AO-OM的静脉桥血管左桡动脉完成冠脉及桥血管造影左桡动脉完成对角支桥血管造影左桡动脉ＪＬ３.５完成左冠脉造影道路崎岖的冠状动脉造影及注意事项•桡动脉迂曲•肱动脉迂曲成角•锁骨下动脉极度迂曲及左偏道路崎岖的冠状动脉造影及注意事项•在透视下推进导丝和导管•导丝推进困难时要行血管造影•选用超滑导丝•带导丝转动导管，轻柔操作•２.６米长导丝交换导管•要求患者配合深吸气•锁骨下动脉极度迂曲及左偏时共用管很难进入冠脉开口，换用ＪＬ３.５，ＡＰＬ１，２进左冠，ＪＲ４进右冠病例１右锁骨下动脉极度左偏病例２肱动脉迂曲成角锁骨下动脉极度迂曲病例３桡动脉迂曲，及副腋动脉病例４谢谢！