ICU常见的血流动力朱义壮

ICU常见的血流动力学监测ICU朱义壮血液动力学监测是危重病人抢救中的一个重要部分.通过对血压（ABP）,中心静脉压(CVP),肺动脉压(PA),肺毛细血管嵌压(PCWP),心输出量(CO)监测,能及时了解病人的循环情况,提供诊断和治疗依据,以及对治疗的反应.一级监测:常规和基本监测,包括HR,NBP,RR,SPO2.二级监测:除一级外加CVP,ABP.三级监测:一级+二级+放置气囊漂浮测PA,PCWP,CO,监测仪自动计算出心排指数(CI),周围血管阻力(SVR),肺血管阻力(PVR),左室心搏功指数(LVSWI)等.血压测量测量方法无创血压(NBP)有创血压(ABP)血压的生理意义DBP:其重要性是维持冠状动脉的血流。SBP:主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。SBP70mmHg,脏器血流减少，SBP50mmHg,易发生心跳骤停。脉压差:正常值30～40mmHg，代表每博量和血容量。MAP:与心排量和体循环阻力有关。各年龄组血压正常值年龄新生儿10岁40岁50岁60岁70岁SBP70～80110140150160170DBP40～5060～7070～8070～8080～90100NBP优点无创伤易掌握适用范围广自动化测压测平均动脉压准确缺点不能动态监测不能显示波形易受肢体活动和袖带影响可导致肢体麻木、缺血等并发症ABP优点易取动脉血标本可显示动脉压波形能够连续动态监测血压变化可估计右心室的收缩功能缺点有创伤性并发症：血管阻塞、肢体缺血、坏死、出血、感染等有创监测是将导管放入动脉或静脉，然后将导管与换能器连接，后者可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上。适应症⑴严重创伤、多脏器功能衰竭以及血液动力学不稳定的病人。⑵各类休克。⑶心脏大血管手术。⑷大量出血的病人。⑸低温麻醉和控制性降压。⑹严重高血压和重危病人。⑺呼吸衰竭经常做血气分析者。⑻心肌梗塞和心力衰竭抢救时。⑼嗜铬细胞瘤手术。(10)无法用无创法测量血压的病人。禁忌症⑴Allen’s试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。⑵局部皮肤感染者应更换穿刺部位。Allen’s试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够.①抬高前臂,术者用双手拇指分别摸到桡,尺动脉搏动.②嘱病人做3次握拳和松拳动作,压迫阻断桡,尺动脉,直至手部变苍白.③放平前臂,只解除尺动脉压迫,观察手部转红时间.7秒正常,15秒忌选用桡动脉穿刺置管.常用部位动脉穿刺插管常用桡动脉，也可选用肱动脉、股动脉、足背动脉、及腋动脉。并发症(1)血栓形成和动脉栓塞。(2)动脉空气栓塞。(3)渗血、出血和血肿。(4)局部或全身感染。护理要点必须预先定标零点，换能器位于第4肋间腋中线水平。每日更换三通及穿刺点敷料，严格无菌操作。保持动脉置管通畅，以2.5u/ml的肝素盐水持续冲洗管道观察穿刺局部有无红肿、出血，置管时间为一周左右，如需继续用要更换测压部位。动脉栓塞防治。测压管道应排尽空气，以免造成测量数值的误差。及时更换冲洗盐水，防止空气注入。直接测压较间接测压高5~20mmHg,股动脉压较桡动脉高10~20mmHg.CVP测量中心静脉压（CVP）：是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。★CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。正常值为:5～12cmH2O。★CVP升高(15~20cmH2O):提示右心功能不全,输血补液过量,心包填塞.三尖瓣关闭不全。★CVP降低（2~5cmH2O):提示心脏充盈欠隹或血容量不足。适应症中心静脉穿刺插管测压常用于各类重症休克、心力衰竭和低心排综合症，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其它重危病人，其主要用途如下：1.监测中心静脉压。2.静脉输液、给药。3.静脉高营养疗法。4.插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管。5.抽取静脉血、放血、或换血。6.急诊血液透析。禁忌症1.血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺.2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位.3.血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺.常用部位锁骨下静脉穿刺插管①优点：导管容易固定及护理，颈部活动不受限制。②缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫止血。颈内静脉穿刺插管①优点：穿刺易成功，并发症少，出血后可局部压迫止血。穿破胸膜机会少，相对较安全。经导管鞘可插入漂浮导管。②缺点：颈部活动受限，固定不方便。并发症感染心律失常出血和血肿气胸和血胸神经和淋巴管损伤气栓血栓形成和栓塞护理要点每天更换敷料1次，局部用碘伏消毒。导管位置准确。调节零点，换能器位于第4肋间腋中线水平。以2.5u/ml的肝素盐水持续冲洗管道保持通畅。确保测压管连接紧密，预防空气栓塞，防止血行感染。漂浮导管漂浮导管（Swan-Ganz导管）：是一个顶端带有气囊的多腔导管。它被插入中心静脉内，靠血流导向随血液循环到达右心房，然后穿过右心室进入肺动脉。用途：可通过其在右心房和肺动脉的开口，具有测定CVP和PAP及右心和左心功能的作用。漂浮导管的构造导管名称颜色功能肺动脉导管黄色测量PAP中心静脉导管蓝色测量RAP、CVP气囊导管红色测量PCWP热敏电阻导管白色测量CO适应症肺动脉导管测压是一项创伤性监测方法，有一定的危险性和和并发症。导管仪器价格昂贵，适应症较严。见下：1.左心功能不全（EF40%或CI2.2L/min/m2)2.心源性、严重创伤性或感染性休克及多脏器功能不全3.严重缺血性心脏病4.近期心肌梗塞或不稳定心绞痛5.低心排综合症6.心脏大血管手术7.右心衰、肺动脉高压、慢阻肺8.血液动力学不稳定或用IABP者禁忌症绝对禁忌症：①三尖瓣或肺动脉瓣狭窄②右心房或右心室内肿块③法乐氏四联症相对禁忌症：①严重心律失常②凝血障碍③近期置起搏导管者并发症出血空气栓塞气胸血栓PA梗塞PA破裂脓毒败血症心律失常错误测量导致治疗错误打结监测指标1.ABP2.CVP3.PAP的正常值15-30/5-10mmHg。PAP的升高可见于肺血流增多的患者。如房缺或室缺所引起的左心向右心的分流；还可见于肺血管阻力增高（伴有肺动脉高压或其他肺部疾患者），左心房室狭瓣狭窄或左心功能衰竭的患者。4.PAWP的正常值5-12mmHg。左心室功能衰竭，左房室狭瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎，心包填塞及容量负荷增加时。5.CO的正常值4-6L/min。心排血量的监测反映整个循环系统的状况，包括心脏机械作工和血液动力学，了解前、后负荷、心率、心肌收缩力。6.SVO2的正常值65%-85%计算指标血液动力学参数正常值范围1.心脏指数（CI）2.5～3.5L/min.m22.每搏容量指数（SVI）36～48ml/beat..m23.左室每搏功指数（LVSWI）44～56gm.m/.m24.右室每搏功指数（RVSWI）7～10gm.m/.m25.外周血管阻力指数（SVRI）1700～2500dyne.sec/cm5m26.肺血管阻力指数（PVRI）80～240dyne.sec/cm5m27.氧输送指数（DO2I）520～720L/min.m28.氧耗量指数（VO2I）110～160L/min.m29.摄氧率22～32%