肾上腺功能检查

实验医学科激素检测室张宇肾上腺激素主要包括：由肾上腺皮质分泌的肾上腺皮质激素由肾上腺髓质分泌的肾上腺髓质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素的合成途径胆固醇孕烯醇酮17α-羟孕烯醇酮脱氢表雄酮雄烯二酮孕酮皮质酮17α-羟孕酮11-脱氧皮质醇雄烯二酮雌酮睾酮17-β雌二醇球状带束状带网状带醛固酮皮质醇目前醛固酮的检查主要包括：血肾素活性-血管紧张素II-醛固酮测定24小时尿醛固酮测定血浆肾素(PRA)-血管紧张素II(AT-II)-醛固酮肾素-血管紧张素II-醛固酮系统的检测常常同步采集卧位及立位标本进行检测,称卧立位试验。卧位：患者卧床至少8小时，于早晨8时前采取静脉血；立位：患者直立活动2-4小时后采取静脉血；样本要求：肾素活性及血管紧张素II检测使用EDTA抗凝（紫头管）的血浆，采血后立即冰水保存并送检；醛固酮检测可使用血清（红头管）或血浆，采血后室温保存，4小时内送检；24小时尿醛固酮测定：收集24小时小便，记录尿量，并取混匀尿10-20ml送检；影响因素：1.肾上腺盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，可出现假阳性；2.影响肾素或血管紧张素活性的药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，可出现假阴性；3.血电解质：如果条件允许应当纠正血电解质后再行醛固酮检查；4.充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除减慢，血醛固酮水平升高；临床评价：血浆低肾素活性、高醛固酮：血浆醛固酮-肾素活性比值（Aldosterone-reninratio,ARR）升高常常提示原发性醛固酮增多症。正常人ARR≤17.8ng·dL-1/ng·ml-1·h-1根据2003年欧洲高血压指南推荐：ARR25ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，应怀疑原醛；ARR50ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，应高度怀疑原醛；如以ARR40ng·dL-1/ng·ml-1·h-1作为cutoff值，对原醛的诊断敏感性为100%，特异性为84.4%；但各文献报道的不同ARRcutoff值（20～50）下诊断敏感性和特异性差异很大；研究者例数ARRcutoff敏感性特异性Trenkel等1835089%96%Rossi等383595.4%28.3%Kater等1822793.0%96.5%Calhoun等882089.0%71.0%Nishizaka2652078.0%83.0%Schwartz等1182066.0%67.0%Giacchetti等104640100%84.4%各文献报道的ARR对原醛的诊断价值一般认为，方法学不变的前提下，在ARR≥20ng·dL-1/ng·ml-1·h-1时，选取的血ARRcutoff值越低，其敏感性越高，作为原醛筛选试验的价值越大；但因此造成的假阳性率也随之升高，所以不能单纯依靠ARR来诊断原醛，必须进行进一步的确诊试验来明确诊断；确诊后还应进行病因鉴别；体位试验（卧立位试验）：用于鉴别醛固酮增多症病因；立位血醛固酮较卧位血醛固酮升高33%以上，提示特发性醛固酮增多症立位血醛固酮较卧位血醛固酮不升高或下降，提示醛固酮瘤、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症及原发性肾上腺皮质增生；血浆高肾素活性、高醛固酮：多提示继发性醛固酮增多症，在肾动脉狭窄等时出现，原发疾病治愈后高醛固酮血症多可缓解；低肾素活性、高醛固酮表现（原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤）肾素活性(卧位)0.03ng/ml·h（0.05-0.8）血管紧张素II(卧位)18.76ng/L（28.2-52.2）醛固酮(卧位)253.3ng/L（45-175）ARR=844.3ng·dL-1/ng·ml-1·h-1高肾素活性、高醛固酮表现（高血压肾动脉狭窄）肾素活性(卧位)7.8ng/ml·h（0.03-0.8）血管紧张素II(卧位)125.08ng/L（28.2-52.2）醛固酮(卧位)266.5ng/L（45-175）24小时尿醛固酮检测为我室准备开展的常规检测项目，已经完成参考范围的初步建立；24小时尿醛固酮主要包括：5%游离醛固酮10%醛固酮-18-葡萄糖醛酸苷代谢物约45%3α,5β-四氢醛固酮代谢物24h尿醛固酮检测的临床意义同于血醛固酮检测，在盐负荷状态下诊断价值更佳（连续3天尿钠200mmol）盐负荷状态下健康成人尿醛固酮10μg/24小时；如果10μg/24小时，应怀疑原醛，与原发性高血压仅存在7%的重叠；尿醛固酮水平与ARR联合应用可提高原醛的诊断价值敏感性特异性尿醛固酮14μg/24h+ARR2095%75％ARR2089％71％血、尿醛固酮水平的降低一般见于肾上腺皮质功能减退，但必须结合其它指标判断；肾素-血管紧张素II-醛固酮的检测对高血压的病因鉴别诊断具有重要意义；但同时它们也受到生理状态和其它激素的影响，因此可同时做皮质醇及ACTH检测以判断ACTH和应激对醛固酮的影响。皮质醇：皮质醇由肾上腺皮质束状带细胞合成，其分泌存在显著的昼夜节律性：以早晨8时最高，此后逐渐降低，至当晚24时左右达到低谷；皮质醇的分泌主要受ACTH的调控，并负反馈地调节ACTH的分泌。高ACTH刺激PTC高PTC抑制ACTH目前常用的皮质醇相关检测项目包括：血浆总皮质醇（PlasmaTotalCortisol,PTC）24小时尿游离皮质醇（24hUrineFreeCortisol,UFC）唾液皮质醇（SalivaryCortisol,SC）血浆ACTH标本采集：PTC：可用EDTA、肝素抗凝的血浆或血清；由于皮质醇分泌的昼夜节律性，可分别在8时、16时及24时采血检查；随意筛查基本无意义。24小时尿游离皮质醇：收集24小时尿液，可加入10ml甲苯防腐；收集期间样本最好储存于2～8℃，测量体积后取混匀尿10-20ml送检；唾液皮质醇：受检者禁饮禁食15-20分钟，清水漱口后，静息，弃去第一口唾液，将唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流入，5分钟约可收集3～5ml唾液，需注意防止混入水、血和痰。唾液皮质醇与PTC一样存在昼夜节律性，因此采集唾液皮质醇也应该分别在8时、16时及24时进行；促肾上腺皮质激素(ACTH):EDTA抗凝的血浆（紫头管），于早晨8-10时采血，采血后立即冰水保存送检；影响因素：1.应激状态：如情绪、感染、妊娠、静脉穿刺等；入院2日后检查，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后1h采血，提前做好静脉置管等；2.药物：雌激素、泼尼松、泼尼松龙、美替拉酮等检测前停用可能有影响的药物2-6周以上；3.酒精中毒、抑郁症、神经性厌食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游离皮质醇增高；4.ACTH分泌存在节律性，一般与PTC分泌同步，早晨8时左右最高峰；ACTH半衰期仅10分钟，室温下降解迅速，因此必须在采血后立即低温保存并送检；临床评价PTC水平升高及昼夜节律消失一般提示皮质醇增多症；PTC昼夜节律消失指16:00、24:00PTC水平高于8:00PTC水平的75%；单独一次PTC水平测定诊断Cushing综合征敏感性较低；单独早晨8时PTC水平升高的敏感性仅为52.4～72.6%；目前认为24:00PTC水平最具诊断价值;连续监测PTC水平及昼夜节律变化可提高敏感性及特异性；时间Cutoff敏感性特异性08:00Serumcortisol690nmol/L52.4%94.0%16:0075%of08:00serumcortisol73.8%72.4%24:0075%of08:00serumcortisol64.3%95.5%24:00Serumcortisol207nmol/L95.2%93.3%24:00Serumcortisol138nmol/L100%83.6%24:00Serumcortisol50nmol/L100%53.0%8:00,16:00及24:00不同cutoff值下血皮质醇诊断价值的比较各时间点PTC对Cushing综合征诊断敏感性比较测定3个时点的血皮质醇水平，可提高Cushing综合征的诊断阳性率。监测时间点敏感性8:00+16:00+24:0094.7%8:00+16:0085.1%8:00+24:0091.8%PTC降低：8:00PTC138nmol/L，或连续测定平均值276nmol/L见于肾上腺皮质功能减退，但需重复测定排除药物或节律改变等因素带来的影响，同时检测ACTH；24hUFC临床意义同于PTC检测；其敏感性较PTC检测更佳，可达90%以上；目前认为连续测定2-3天取平均值更能提高准确性；影响因素：24hUFC水平受肾脏功能影响，肾功能不全可造成假阴性；标本收集时间长，不可控因素多，尤其是门诊患者的标本质量难以控制；目前认为：PTC昼夜节律消失为筛选库欣综合征敏感性最强的指标；其次为24hUFC升高；两者结合敏感性可达100%PTC昼夜节律消失24hUFC水平升高联合敏感性100%Cushing综合征确诊试验：1mg地塞米松过夜抑制试验：测定8:00PTC，于当夜24:00给予地塞米松1mg顿服，于次日8:00再次检测PTC，比较两日8:00PTC水平；若次日8:00皮质醇水平可被抑制到前日8:00皮质醇水平50%以下，则可排除Cushing综合征的诊断；唾液皮质醇（SalivaryCortisol，SC）与PTC、24hUFC水平高度相关；可以反映约70%的PTC水平；同样存在昼夜节律性；其夜间24:00水平诊断价值最高；单一午夜SC水平测定诊断Cushing综合征的敏感性即可达92.7%以上；研究者cutoff(nmol/L)敏感性特异性Papanicolaou等15.293%100%Putignano等9.792.7%93.1%Yaneva等5.52100%96%Viardot等6.1100%100%各文献报道的唾液皮质醇诊断价值cutoff(nmol/L)敏感性特异性2.73（24:00SC）100%85.7%4.75（24:00SC）87.5%100%我室研究结果敏感性特异性24:00SC92.7%93.1%24:00PTC90.2%96.5%24hUFC90.2%96.1%P0.05，三者的诊断价值无明显统计学差异SC、PTC及UFC诊断价值比较唾液皮质醇检测方便、样本采集简单，成本效益比高，不受肾脏功能及血CBG、清蛋白影响，是非常合适的Cushing综合征的筛查指标，尤其是适合门诊病人。目前激素实验室已完成SC的参考范围初步建立及方法学评估，即将开展唾液皮质醇的常规检测；ACTH的分泌直接调控皮质醇的分泌，因此测定血ACTH可鉴别ACTH依赖性及非ACTH依赖性的皮质醇增多症；大部分皮质醇增多症ACTH多正常或轻度升高，而异位ACTH综合征患者血ACTH水平则明显升高；原发性肾上腺皮质功能减退症ACTH升高；继发性肾上腺皮质功能减退症ACTH降低；硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）标本采集：可使用血清（红头管）或EDTA、枸橼酸、草酸、肝素及氟化钠抗凝的血浆，室温保存，4小时内送检；DHEA-S不存在昼夜节律性，但存在性别与年龄差异；临床评价DHEA-S几乎全部来源于肾上腺，因此是用于鉴别肾上腺源性和性腺源性雄激素的良好指标；对于女性男性化或多毛症有助于鉴别肾上腺或性腺功能紊乱；DHEA-S升高可见于肾上腺增生，如3β-脱氢酶缺乏的先天性肾上腺增生、伴11β-羟化酶或21β-羟化酶缺乏的先天性肾上腺增生；肾上腺肿瘤可见DHEA-S浓度显著升高，与其他肾上腺皮质类固醇相比DHEA-S浓度越高，越支持肾上腺肿瘤的诊断；DHEA-S降低多见于：肾上腺皮质功能减退17α-羟化酶缺陷症肾上腺髓质激素肾上腺髓质分泌的主要激素是儿茶酚胺（CA），包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。儿茶酚胺属于肽类激素，其分泌受中枢神经系统直接控制。CA的分泌及排泄存在昼夜周期性变化；对嗜铬细胞瘤诊断有重要价值；目前儿茶酚胺检测主要包括:24小时尿儿茶酚胺血浆儿茶酚胺24小时尿儿茶酚胺检测：容器内预装5-10ml6mol/L的盐酸，收集24小时小便后测定尿量，并取混