慢性疼痛治疗的困惑和反思(1)

慢性疼痛临床治疗困惑和反思上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科疼痛专科马柯初次就诊地点人物时间•杜**,女•76岁•上海人氏•退休病例介绍病例介绍•腰椎术后腰下肢疼痛5年余•持续性、酸痛、胀痛，夜间尤甚，活动后略好转，伴左大腿外侧麻木•体检：SLR(-)，左L3-5椎旁压痛（++），4（+-），下肢肌力正常，病理征阴性•VAS8分•诊断：腰椎术后疼痛既往治疗过程•口服药物：非甾体阿片类抗癫痫、抗抑郁中成药物•神经阻滞：有效，时间短•康复、针灸、理疗：不显著•再次手术：无指征治疗策略•考虑腰椎术后小关节生物力学改变局部小神经敏感化•依据循证医学证据•给予腰椎3-5后内侧支射频毁损•VAS3-4分，爆发痛1-2次/天效果肯定腰椎术后VAS3或达到024小时内爆发痛次数3次24小时内需要解救药物的次数3次无痛睡眠无痛静止无痛活动控制疼痛标准还有主诉•情绪低落•睡眠差•不参加社会活动•一直抱怨不应该开这个刀•还是疼痛•给予抗抑郁药（中枢5-HT再摄取抑制剂）•舍曲林100mg/d治疗策略•两周后•疼痛缓解•参加小区活动•不抱怨外科损伤脊髓脑干神经背根神经节丘脑下丘脑边缘系统皮质镇痛可干预的环节阿片类药物NMDA拮抗剂NSAIDs交感神经局麻药阿片类药物NMDA拮抗剂局麻药交感神经局麻药NSAIDs阿片类药物减少水肿、渗出抗抑郁药物困惑和反思一•困惑：神经毁损前后药物效果差异原因何在？？？•反思：有形之心，无形之心在哪里是什么困惑和反思二困惑和反思二困惑与反思二•困惑：针对外周的调节消除半衰期4小时左右的局麻药为何可以作用3、6个月•反思：神经塑形，如何到再塑形（二次塑形）机械能如何转化为化学能、电能意识的改变是不是能量的转换谢谢大家