胰瘘

胰瘘2010年2月胰腺的解剖及功能胰腺的形态及位置•胰腺呈条带状，位于相当于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后间隙中（胰腺位于上腹部，胃的正后方）。正常成人胰腺长约12～20cm,重约70～120g，分为头、颈、体、尾四部分。胰腺的毗邻关系•胰腺前方为腹膜和网膜囊后壁覆盖，胰颈、体部后方为腰椎椎体，位置相对固定，不能移动，因此在上腹部钝挫伤时受挤压的几率较大。此外，胰腺位置较深，被胃、十二指肠、脾、肝、肾、主动脉及下腔静脉所包绕，使得胰腺疾病的诊断相对困难。胰腺的动脉血供•胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。•胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。•胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支。胰腺的静脉•与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。•胰腺周围有很多大血管，如胰头深部的下腔静脉和肾静脉，胰颈深部的肠系膜上动、静脉和门静脉，胰体尾深部的腹主动脉，以及胰腺上缘深部的脾动静脉。上述血管的受累是胰腺肿瘤手术切除率低的一个重要原因。胰腺的淋巴•胰头部的淋巴结：汇集到胰十二指肠淋巴结，与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处的淋巴结相连通；•胰颈部的淋巴结：直接回流到肠系膜上动脉附近淋巴结；•胰体尾部的淋巴结大部汇流入胰体上下缘淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的神经•胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配。•交感神经主要控制胰腺的动脉系统，影响胰腺的血流量；•副交感神经传出纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，对胰腺内外分泌功能起调节作用。胰腺的内、外分泌功能•胰腺的外分泌功能：通过胰管分泌胰液•胰导管：又分为主胰管和副胰管。•主胰管与胰腺长轴平行，直径约2～3mm，引流胰腺的大部分外分泌腺，由胰尾到胰头，开口于十二指肠乳头。•副胰管与主胰管交通，一般较细而短，在主胰管开口的上方，单独开口于十二指肠，引流胰头的前上部外分泌腺。胰腺的外分泌为胰液•胰液为澄清的等渗液，pH为7.4～8.4，比重为1.007～1.035。胰液分泌量每日约1000mL左右,其主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。其对于食物中的大分子营养物质，如蛋白质、淀粉、脂肪、核酸的消化及脂溶性维生素的吸收具有重要的作用。碳酸氢盐不但可以中和胃酸，使十二指肠黏膜免受强酸的腐蚀，而且可使十二指肠内的pH值维持在6以上，为小肠内各种消化酶提供了最适宜的pH环境。进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内分泌功能胰腺主要内分泌激素及其功能激素名称来源细胞主要功能胰岛素β细胞降低血糖、促进蛋白质、脂肪合成胰高血糖素α细胞增加血糖、舒张胃、肠平滑肌及Oddi括约肌生长抑素δ细胞抑制胃肠道动力及其分泌胰多肽抑制胰腺的外分泌PP细胞抑制胰腺的外分泌胰瘘的概念胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。大部分胰瘘可以经过正确的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗。胰瘘的分类一、胰内瘘和胰外瘘二、高流量胰瘘和低流量胰瘘三、单纯型胰瘘和混合型胰瘘四、简单胰瘘和复杂胰瘘临床上的胰瘘一般指的是胰外瘘。胰瘘的病因及发病机制一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作二、胰腺创伤三、胰腺炎四、其他胰腺疾病胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人多器官功能损害，甚至死亡。胰瘘的诊断胰瘘可以通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得正确的诊断。病史：胰瘘发生前，患者可能存在着胰腺和胰周器官的外科操作、创伤、坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿和慢性胰腺炎急性发作等疾病。一、临床表现在累及胰腺的外科操作后，从引流管或皮肤窦道内流出大量液体，可为“泉水”般清亮，也可以是从淡绿色到暗红色浑浊的液体，每天引流量大于50mL，引流时间超过2周。二、生化检查临床怀疑胰瘘的病人常常通过检测引流液中胰淀粉酶的升高而确诊，但是升高的量仍存在不同的看法。一般认为连续监测引流液中淀粉酶的浓度至少要超过血清浓度的3到4倍，才能诊断为胰瘘，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L为胰瘘的诊断标准。三、影像学检查1、窦道造影窦道造影操作简单，是最常用的诊断方法。引流时间超过2周后，经瘘口注入造影剂，可显示窦道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通畅等。2.计算机断层扫描(CT)3、内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)4、其他技术如血管造影术，只有当胰瘘合并出血时，才通过血管造影判断出血的位置和进行栓塞治疗。胰瘘的治疗胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。大部分胰瘘经过非手术治疗后可自行关闭，只有少数病人需要选择手术治疗。一、非手术治疗1、支持治疗尽管支持治疗本身没有治愈作用，但所有的措施对胰瘘的愈合也起到关键作用。2、充分的引流（1）皮肤的保护（2）维持水电解质平衡（3）抗生素的使用（4）其他措施包括应用Oddi括约肌松弛药物、括约肌切开术和内窥镜指导下支架植入术等措施。3、特殊治疗包括所有针对于减少胰瘘流量和最终获得痊愈的措施。主要方法有窦道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。二、手术治疗手术治疗的目的是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘病人最终选择手术治疗。胰瘘的手术指征①胰管破裂，伴随胰瘘起源的胰体和剩余的胰管系统间存在解剖学的中断；②胰瘘持续存在，同时有正常胰液流出道梗阻，而内镜治疗失败；③胰瘘持续6个月以上，保守治疗无效；④反复感染，尤其是出现脓腔；⑤无法控制的出血；⑥胰性恶液质。胰瘘的手术方式①胰腺部分切除；②胰腺空肠吻合；③瘘管空肠吻合术。新的治疗方法胰瘘的内窥镜手术治疗：可以通过放置支架解除主胰管近端梗阻，减少胰瘘流量，甚至使胰瘘愈合。谢谢！