癫痫持续状态中国专家共识

惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识中华医学会神经病学分会神经重症协作组中华神经科杂志2014年9月第47卷第9期ChinJNcurol,September2014,Vol.47,No.9目录•前言•共识内容定义终止CSE终止RSE终止super－RSE生命支持与重要器官保护预后追踪终止CSE流程前言•癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症–国外文献报道病死率为3％一33％–中国西南部地区SE的病死率为15.8％VignateliL，TononC，D’AlessandroR．Incidenceandshort-termprognosisofstatusepilepticusinadultsinBologna，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968．LiJM,ChenL,ZhouBetal.ConvulsivestatusepilepticusinadultsandadolescentsofsouthwestChina:mortality,etiology，andpredictorsofdeath，EpilepsyBehav，2009,14:146-149．前言关键SE预后不良改变预后的关键•早期规范的药物治疗•系统全面的生命支持惊厥时间过长导致•不可逆脑损伤•重要脏器功能损伤前言•国际指南相继更新–2010欧洲指南:2010年欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》–2012美国指南：2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》•但中国尚无结合国内医疗现状和基于循证医学证据的相关指导性文件前言撰写组织:1.中华医学会神经病学分会神经重症协作组(神经科医师,神经重症医师,临床药师)撰写方法:1.来自MEDLINE1962-2012.10癫痫持续状态(成人)文献2.采用2011版牛津循证医学中证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认*对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)*牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(2011)详见附录目录•前言•共识内容定义终止CSE终止RSE终止super－RSE生命支持与重要器官保护预后追踪终止CSE流程癫痫持续状态定义演变•癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)•—1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态。—一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。(1981)—发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。(2001)—1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min。—癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。–SE发作持续时间:30min→5minLowenstein的操作定义（A级推荐）定义:CSE、SSE、RSE、Super-RSE•惊厥性癫痫持续状态(CSE)(A级推荐)：发作类型最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)•微小发作持续状态(SSE)(A级推荐)：是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动•难治性癫痫持续状态(RSE)(A级推荐)：当足够剂量的一线抗SE药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电•超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)(A级推荐)：当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super—RSE推荐意见1.推荐Lowenstein的SE操作定义，以尽早开始AEDs初始治疗(A级推荐)2.推荐CSE定义，以强调治疗快速跟进的重要性(A级推荐)3.推荐SSE定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导后续药物治疗(A级推荐)4.推荐RSE定义，以强化药物治疗和生命支持(A级推荐)5.推荐super-RSE定义，以探讨有效治疗方法(A级推荐)相关药物理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作；③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。相关药物•地西泮长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。•劳拉西泮静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。相关药物•苯妥英钠静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。•苯巴比妥静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。相关药物•丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。•咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。终止CSE推荐意见初始治疗首选药物劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静注Or地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg(50mg/min)静注Or地西泮10mg(2-5mg/min)静注后续4mg/h静脉泵注Or丙戊酸15-45mg/kg(6mg·kg-1min-1)静推后续1-2mg·kg-1h-1静脉泵注Or苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静注Or左乙拉西坦1000-3000mg静注Or咪达唑仑10mg肌注（静脉通路无法建立时）（B级推荐）CSE终止：临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。(A级推荐)首选药物失败后续其他AEDs（D级推荐）脑电图监测（A级推荐）终止CSE相关证据-RCT研究RCT研究（CSE）给药方案控制率P值证据等级1998美国(n=384)劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射)或地西泮(0.15mg/kg静脉注射)后续苯妥英钠(18mg／kg静脉注射)或苯巴比妥(15mg/kg静脉注射)或苯妥英钠(18mg/kg静脉注射)•劳拉西泮(64.9%)•地西泮+苯妥英钠(55.8%)•苯巴比妥(58.2%)•苯妥英钠(43.6％)P=0.122级证据2001美国(n=205)劳拉西泮(2mg静脉注射)地西洋(5mg静脉注射)•劳拉西泮（59.1%）•地西泮(42.6%)P=0.0012级证据2006印度(n=68)丙戊酸(30mg/kg静脉注射)苯妥英钠(18mg／kg静脉注射)•丙戊酸（66%）•苯妥英钠（42%）P=0.0462级证据2011印度(n=79)左乙拉西坦(20mg/kg静脉注射)劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射)•左乙拉西坦(76.3%）•劳拉西泮(75.6%）P=1.002级证据2012美国(n=893)(非劣效性研究)咪达唑仑(10mg肌肉注射)劳拉西泮(4mg静脉注射)•咪达唑仑(73.4%）•劳拉西泮（63.4%)P0.012级证据TreimanDM，MeyersPD，WaltonNY，etal，Acomparisonoffourtreatmentsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus．VeteransAffairsStatusEpilepticusCooperativeStudyGroup[J]．NEnglJMed，1998,339：792-798AlldredgeBK,GelbAM，IsaacsSM，etal．Acomparisonoflorazepam，diazepam，andplaceboforthetreatmentofout-of-hospitalstatusepilepticus[J]NEnglJMed，2001，345：631—637MisraUK，KalitaJ，PatelR．Sodiumvalproatevsphenytoininstatusepilepticus：apilotstudy[J]Neurology,2006，67：340-342MisraUK，KalitaJ，MauryaPK．Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus:arandomized，openlabeledpilotstudy[J]Neurology，2012，259：645-648SilbergleitR，DurkalskiV，LowensteinD，etal．Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus[J]．NEnglJMed．2012．366：591-600终止CSE苯二氮卓类药物初始治疗失败后相关证据-RCT研究地西泮(0.2mg/kg)2次静脉注射控制CSE失败患者的RCT研究RCT研究给药方案控制率P值证据等级2007印度(n=100)•丙戊酸(20mg/kg)•苯妥英钠(20mg/kg)静脉注射•丙戊酸(88%）•苯妥英钠(84%)P0.052级证据2011中国(n=66)•丙戊酸(30mg/kg)静脉注射后续静脉泵注(1-2mg·kg-1h-1)维持•地西泮(0.2mg/kg)静脉注射后续静脉泵注(4mg/h)维持•丙戊酸(50%）•地西泮(56%)P=0.6522级证据AgarwalP，KumarN，ChandraR，etal．Randomizedstudyofintravenousvalproateandphenytoininstatusepilepticus[J]．Seizure，2007，16：527-532ChenWB，GaoR，SuYY，etal．Valproateversusdiazepamforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus：apilotstudy[J]．EuroJNeurol，2011，18：1391·1396终止CSE-国际指南推荐的初始治疗药物•2010年欧洲指南推荐初始治