呼 吸 病 诊 治 临 床 思 维

呼吸病诊治临床思维复旦大学附属中山医院肺科蔡映云2001年11月30日临床能力临床思维(诊断、治疗)临床技能临床经验症状思维一、症状思维的基础定义发生机制症状特点有关病史伴随症状重要体征有关实验室检查结果二、症状思维要点有无病理意义病变部位和性质临床意义症状思维举例(咳嗽)一、症状思维的基础1.定义和发生机制2.咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性质、痰颜色和性质、诱因3.有关病史：年龄、性别、过去史、伴发症、职业史、个人史、生活环境、治疗史4.伴随症状：发热、胸痛、咯血5.重点体征：营养、气急、口咽、气管、颈静脉、淋巴结、心、肺、腹部肝脾、浮肿、杵状指6.实验检查：血常规、胸X线、心电图、痰检、纤支镜症状思维举例(咳嗽)二、症状思维要点1.有无病理意义2.病变部位和性质3.是否非呼吸系统病引起4.如何处理体征思维一、体征思维的基础1.定义2.病因3.发生机制4.体征特点5.有关病史6.伴随症状7.重要体征8.有关实验室检查结果二、体征思维的要点1.有无临床意义2.如何引起3.进一步检查的计划4.如何处理体征思维举例(胸腔积液)一、体征思维的基础1.定义、可能的病因、发生机制2.胸腔积液体征的特点：量多少、两侧或单侧3.有关病史：年龄性别、心肝肾病史、营养、结缔组织病、外伤手术穿刺、肿瘤病史、生活史4.伴随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、胸痛、关节痛5.重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、肝大、腹水、浮肿6.有关实验检查：血常规、胸水、PPD、胸X线、B超、肝肾功能、心超、静脉压、风湿指标、胸腔镜体征思维举例(胸腔积液)二、体征思维要点1.渗出液或漏出液2.病因3.对心肺功能影响4.如何处理实验室检查的临床思维一.实验室检查结果分析的基础1.与实验指标有关的正常人体结构和功能2.疾病因素对该指标的影响3.非疾病因素对该指标的影响年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激4.实验指标测定原理、方法和影响因素二.实验室检查结果分析要点•1.检查目的•2.是否正常•3.有无误差•4.异常的原因•5.进一步检查•6.修改诊断和改变治疗方案诊断思维一、诊断思维的基础1.症状、体征或实验检查异常的特点2.伴随症状和体征3.有关病史4.有关实验检查结果二、诊断思维要点1.诊断依据2.诊断内容：病理、病因、分型、分期或分度、并发症、伴发症诊断思维原则1.一元论和多元论2.常见病和罕见病3.器质性疾病或功能性疾病4.可治性或不可治性治疗思维一、治疗的目标1.存活2.恢复功能3.感觉良好二、治疗的手段1.药物2.手术3.其他药物治疗的临床思维一、药物治疗思维基础•１.对患者病情的掌握：–病因、诱因–发病机制–病理生理–病理解剖–诊断、分型、分期、分度–并发症•２.对病人的了解：–生理状况–过敏史–伴发症–伴随用药情况•３.对药物的了解：–药效学–药代学–药物不良反应–药物相互作用二、药物治疗思维要点–应用哪类药物–哪一种剂型–长效/短效–给药途径–剂量有无增减–给药间隔–疗程–是否联合用药–考核疗效指标–不良反应观察指标–影响疗效的因素–停药、剂量增减指征–更换药物指征药物治疗临床思维举例COPD合并呼吸衰竭应用可拉明的临床思维一、COPD呼吸衰竭的病理生理呼吸中枢PaCO2脑水肿通气动力不足1.通气衰竭呼吸肌肺过度充气、营养、低O2、电解质紊乱通气阻力增加气道炎症、充血、水肿、痉挛、狭窄、分泌物通气/血流失衡2.换气衰竭弥散障碍分流二、可拉明的药理作用直接Vt可拉明呼吸中枢呼吸肌通气PaCO2RR外周感受器VO2PaO2VCO2三、适应证PaCO2pH1.通气负荷不太重、通气动力贮备足够2.肺性脑病3.无机械通气条件或不接受机械通气四、禁忌证1.严重气道阻塞2.严重呼吸肌疲劳3.换气功能衰竭五、影响可拉明疗效的因素1.呼吸中枢2.呼吸肌3.呼吸阻力4.呼吸频率5.其它诱因六、注意事项1.减轻通气负荷痰湿化引流、支气管解痉剂、控制感染2.纠正通气衰竭诱因低O2、低血钾、酸中毒、营养不良3.密切随访临床情况和动脉血气神志、呼吸形态、呼吸肌、动脉血气4.注意付作用