肝脏解剖及超声表现

超声诊断学教学目的与要求掌握肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。熟悉肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。了解肝血吸虫病的声像图特征。第一节肝脏的超声解剖一、正常肝脏解剖体内最大的实质性器官，重约1500g；主要位于右季肋部，部分位于上腹部及左季肋部。上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界不超过右侧肋弓肝膈面呈圆顶形；脏面凹凸不平，有“H”的左右纵沟和中间的横沟；横沟：肝门（第一肝门），门静脉、肝动脉和肝管等出入；右纵沟：前方有胆囊窝，内有胆囊；后方静脉窝有下腔静脉通过；左纵沟：前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带，二者均是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。肝脏的分段肝脏基本矢状切面图1.肝-右肾矢状切面图；2.肝-胆囊矢状切面图；3.经下腔静脉矢状切面图；4.经腹主动脉矢状切面图；5.其他矢状切面图；肝脏基本横断面1.高位肝脏横断面；2.经第一肝门横断面；3.经胰腺水平近肾门部横断面；4.低位肝脏横断面；经胰腺水平近肾门部横断面右肋缘下斜断面1.经第一肝门的右肋缘下斜断面；2.经第二肝门的右肋缘下斜断面；右肋间斜切和经门脉长轴纵断面二、肝内血管及胆管肝静脉门静脉肝动脉胆管系统肝内血管变异肝静脉有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支于膈肌下方约1cm处汇入下腔静脉内，称第二肝门；肝静脉在肝内分支呈垂柳状；门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部背侧汇合而成门静脉主干；从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左右两支；左支→横段→矢状段→左外上段支、左外下段支↘方叶支、尾状叶支右支→右前叶支→前上段支、前下段支↘右后叶支→后上段支、后下段支肝动脉肝总动脉→肝固有动脉→左支、右支↘胃十二指肠动脉肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中；肝动脉较细，超声不易显示，需利用门静脉的走行寻找与之伴行的肝动脉；胆管系统常与门静脉伴行，位于门静脉的右前方，包绕在Glisson纤维鞘中；在第一肝门处由于胆囊和胆囊管的进入而区分为下端的胆总管和上端的肝总管；肝内血管变异门静脉右支缺乏；肝静脉变异①肝左静脉支消失，成为细小型多数小支；②肝中静脉支消失，成为细小型多数小支；③中肝右静脉，为一外加的肝静脉；④中肝右静脉，为一外加的肝静脉；第二节肝脏扫查方法和正常声像图肝脏超声扫查方法一、操作手法1.体位平卧位：最常用左侧卧位：必要补充体位，显示右膈顶、右后叶及肋骨遮挡部位右侧卧位：显示左外叶坐位或半卧位：显示左、右叶肝膈顶区肝脏超声扫查方法一、操作手法2.探头部位右肋下：显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门剑突下：显示左内叶、尾状叶、左外叶内侧部及第二肝门左肋下：显示左外上段、左外下段、左叶外侧角及左下角右肋间：显示右前叶、右后叶及膈顶区肝脏超声扫查方法一、操作手法3.声束扫查切面纵切横切斜切肝脏超声扫查方法一、操作手法4.系统性扫查连续顺序纵行或横行扫查连续顺序侧角扫查声束交叉定位肝脏超声扫查方法一、操作手法5.声路死角、易漏区、复杂区声路死角：肝膈顶部、左外叶外侧角区、沿肝脏表面的肋骨下区易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶复杂区：第一、第二肝门区肝脏超声扫查方法二、纵切扫查剑突下区：肝左叶右侧胸壁冠状扫查:肝右叶矢状面扫查由内及外可探及：腹主动脉下腔静脉矢状切面肝-胆囊矢状切面肝-肾矢状切面肝脏超声扫查方法三、右肋间扫查探测肝脏必需途径由上而下、由前胸壁至侧胸壁依次扫查肝脏超声扫查方法四、右肋缘下扫查显示被肺遮盖的肝脏部分五、剑突下斜-横断扫查适于观察肝左叶正常肝脏外形及轮廓正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄；大小、形态因体型、身长、胖瘦而异；以经腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头足端长度测值：左叶长径(5-9cm)；以同时之前后测值：左叶厚径(5-6cm)；肝右叶最大斜径：通过右肋缘和肝右静脉注入下腔静脉的斜断面上，肝前后缘间的最大垂直距离，12-14cm；肝实质正常肝实质即肝小叶回声水平低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。123肝内血管肝固有动脉：内径约0.3cm，PSV50cm/sRI0.5-0.6门静脉：主干内径0.8-1.3cm，入肝血流，流速约15-25cm/s肝静脉：内径1.0cm，血流呈搏动性，PW呈W形。第三节局灶性肝病（肝占位性病变）实性、囊性、混合性良性、恶性原发性肝癌分为原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌、及其他原发性肝癌；33%小肝癌甲胎蛋白（AFP）不增高；超声可作为肝癌普查的筛选工具；病理30～50岁多见，男女比例2.6：1；HBV或HCV后肝硬化、血吸虫性肝硬化、高浓度的黄曲霉素或亚硝酸盐等；大体分型：弥漫型1.45%、巨块型77.78%：10cm结节型18.84%:5cm小肝癌1.93%:3cm超声声像图表现肝癌结节声像图普遍表现；肝癌声像图的五大特征：肝癌的扩散及转移；小肝癌的声像图特征；弥漫型肝癌；超声肝癌的准确性；彩色血流成像；超声造影；少见的原发性肝恶性肿瘤；肝癌结节声像图普遍表现：包膜（capsule）：多数癌结节具有完整或不完整的包膜，少数可无包膜；内部回声(internalecho):肝癌结节内部回声多而复杂。低回声型、高回声型、混合型；周围暗环（surroundingdarkring）：较窄；后方回声（posteriorecho）：后方回声常无明显变化，少数后方回声轻度增强；肝癌声像图的五大特征：膨胀性生长：使癌结节呈圆形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕（acoustichalo）；多形性：肝癌具有高、低或各种回声的混合；多变性：随着癌结节的生长，不仅在形态上增大，而且其内部回声亦可改变，亦可因坏死液化出现无回声区等；迅速生长；常有肝硬化基础：约80%的原发性肝癌伴不同程度的肝硬化。肝癌的扩散及转移：癌栓（cancerthrombus）:癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内，肝内扩散及侵入临近脏器；转移：第一肝门旁、腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移；腹膜转移产生腹水；小肝癌的声像图特征癌结节的最大径线在3cm以下称小肝癌；低回声结节：90%高回声结节：10%以下分隔型结节：1%以下等回声结节：少见弥漫型肝癌常在一叶、数叶或全肝发生；肝脏明显肿大；伴有中度或重度肝硬化；于数叶或全肝分布不规则的中高回声斑点；易见门静脉或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高。超声彩色血流成像多血管型肝癌；少血管型肝癌；肝动脉-门静脉瘘：红蓝相嵌血流，于瘘口测及高速血流60cm/s；鉴别诊断肝血管瘤肝腺瘤肝脓肿转移性肝癌原发性肝癌12原发性肝癌12转移性肝癌全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏；胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤经体循环至肝；经淋巴系统或直接侵入肝。转移性肝癌的声像图特征单个或多个结节；边缘清楚地结节，高回声、低回声、混合性回声；结节中央可出现钙化、坏死液化等表现；“牛眼征”或“靶环征”；周边伴有明显的晕圈；CDFI：多血管型；少血管性。肝血管瘤最常见的肝良性肿瘤，可发生于任何年龄，可单发可多发，可小可大，一般无明显症状；大多属海绵状血管瘤，切面呈圆形或不规则形，呈蜂窝状，由多数细小血管组成；较大者可见粗大的血管；可在局部管腔内产生血栓，进一步纤维化或钙化；具有弹性，受压变形；可发生动静脉瘘。超声扫查注意事项应特别注意在邻近肝脏表面及底的包膜下区；应注意肝脏下角及侧角区；肝静脉及分支周围区；右叶较左叶多发；肝血管瘤声像图一般表现肝内出现边界清晰的占位病变；外形可为圆形、椭圆形或不规则形；常伴有边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。小型（3cm）肝血管瘤的声像图表现高回声型：多见；低回声型：少见，周围见较厚的高回声边缘，似浮雕征；中型及大型（10cm）肝血管瘤的声像图表现高回声型；低回声型；混合回声型；加压后变形。肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢，每年的径线增长在2-3mm以内；少数病灶在某一时期增长较快，并出现新病灶，以后又趋于稳定（可能与该时期内某些激素或血液生化成分改变有关）。超声彩色血流成像中、小型肝血管瘤的外周无血管环绕；多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；少数可出现结节内点状、短线状或树枝状血流，RI0.5.鉴别诊断小肝癌原发性肝癌肝错构瘤肝包虫病肝血管肉瘤肝囊肿可分为潴留性和先天性两大类；潴留性囊肿为肝内小胆管慢性、不完全性阻塞，囊内含有一定浓度的胆汁；先天性囊肿常为多个，囊液内不含胆汁；囊肿可大可小，少数囊肿内可见一或数个分隔；超声扫查注意事项肝内发现小囊肿时，应侧动探头、追踪与周围结构关系，避免与肝内血管的横断面混淆；肝内发现中等大小的囊肿时，应判断其囊肿的确切来源，必须与胆囊、胆道囊肿、胰腺囊肿等进行鉴别诊断；可在肋下探及的肝囊肿，应做加压观察。肝囊肿的一般声像图表现外形为圆形、椭圆形或不规则形；壁薄而清晰；后壁回声增强及后方伴声增强；侧壁回声失落；侧后声影；内部为无回声；部分囊肿内可见纤维分隔回声；少数囊肿内可见细弱点状回声。鉴别诊断小肝癌或小血管瘤具分泌功能腺癌的肝转移肝包虫病多囊肝先天性肝发育异常，具有家族型和遗传性，有学者认为是肝内小胆管正常退化过程的异常发展；多囊肝的囊肿大小不一，数目众多，可累及全肝或肝的一叶；囊壁菲薄，囊液清亮，囊肿之间的肝组织正常；多在35-50岁之间出现体征；½多囊肝合并多囊肾；声像图表现：体积增大，包膜凹凸不平，形态失常；肝内大小不等的，边界整齐的无回声区，囊壁菲薄，后方回声增强；肝实质回声增强、增粗，可见等号状强回声；重者肝实质及肝内管道不可见；肝脓肿可分为阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿；阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫经门静脉进入肝脏，于门静脉小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿。细菌性肝脓肿：败血症后细菌经肝动脉进入肝脏，通常为多发小型的脓肿，少数情况为较大脓腔，进而融合成较大脓腔，脓腔中心为脓液和坏死肝组织，脓腔外周被纤维组织包裹，其周围有退行性变肝细胞和炎症细胞浸润组织水肿。肝右叶多见，可单发及多发。慢性肝脓肿壁可纤维化甚或钙化。超声扫查注意事项肝脓肿数目、大小及所在部位；脓肿是否处于重要结构附近，如门静脉、肝静脉、胆管等；有无同时存在胸腔积液。声像图表现脓肿前期（炎症期）：低回声区，边界不清，内部回声均匀或不均匀，周围可出现高回声圈或低回声晕环；脓肿形成期：边缘较清楚的无回声区，壁厚而粗糙，内壁不光整；脓肿的内部回声特征依其液化程度和所含内容物而有所不同；可呈单房或蜂窝状分房；如伴有产气杆菌，则可见气体回声，后方伴彗星尾征（comettailsign）；脓肿吸收期：脓肿壁回声增强，脓腔残留物回声杂乱。慢性肝脓肿：脓腔壁显著增厚，内壁肉芽组织形成，周围严重炎性浸润脓腔内稠厚的坏死组织不断积聚，表现为实质性杂乱高回声；脓肿壁或内部可合并有钙化。鉴别诊断原发性肝癌肝囊肿肝包虫病又名肝棘球蚴病，一种全球性人畜共患的寄生虫病，患者常有疫犬接触史；主要分布在畜牧地区；狗和狼是终末宿主，人是中间宿主；分型囊型包虫病：占包虫病的95%；泡型包虫病：占包虫病的5%；囊型包虫病为肝脏内以囊性为主的占位性病变，约占人体包虫病的70％；超声准确率可达98％。囊型包虫病的超声分型单纯囊肿型内囊塌陷型多子囊型坏死实变型钙化型鉴别诊断肝囊肿多囊肝具分泌功能腺癌的肝转移1．单纯囊肿型早期原发包虫囊肿；肝内圆形无回声区，囊壁光滑而完整，“双层壁”，后方回声增强。囊肿的大小与囊壁的厚度与“虫龄”有关。囊砂(头节)回声，显示为沉积于囊底部的密集强回声点