肝衰竭课件

肝功能衰竭病例分享姓名：林某某性别：女年龄：86岁入科时间：2018-2-24主诉：反复腹胀4年余，嗜睡、双下肢无力1天既往史：有“高血压病”病史，血压最高达150/100mmHg，未口服降压药物诊断：乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期肝性脑病肝肾综合征基本信息：病例分享•入院情况：患者4年前因反复腹胀在中山大学附属医院就诊，诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水”，长期口服利尿药（螺内酯+托伐普坦）及抗病毒药（恩替卡韦）。此次因出现嗜睡，感双下肢乏力于2-23凌晨由急诊收入全科医学科.•入院查体：血压146/78mmHg，P103次/分，嗜睡，呼之尚可应答，定向力计算差，面色暗，全身皮肤黄染，肝掌+，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，浊音阳性。病例分享诊疗经过：护肝、抑酸护胃、利尿治疗，继续口服伏立康唑抗真菌（28/1外院痰培养提示烟曲霉菌、白色念珠菌生长）。期间患者出现少尿，血氨：38-64-87umol/L。肌酐由139umol/L（2-12）升高至260umol/L（2-23）。考虑同时存在肝肾综合征，行床旁CRRT治疗，复查肌酐及血氨下降，激素甲强龙抗炎。患者意识障碍改善不明显，经我科会诊后于24/215:50转入ICU。病例分享•转入情况：T：36.8℃，HR：90次/分；R：15，Bp：145/71mmHg，SpO2：96%（吸氧3L/分）；嗜睡状，面色晦暗，全身皮肤黄染、无出血点，肝掌+；双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。腹部隆起，呈蛙状腹改变，腹肌软，无明显压痛及反跳痛，扣诊浊音，移动性浊音（+）；可闻及肠鸣音。病例分享•诊疗处理：•1.肾脏替代治疗：防止容量过负荷及清除血氨、肌酐等毒素，维持内环境稳定，•2.肺部感染明确为烟曲霉+白色念珠菌感染，卡泊芬净抗真菌治疗；•3、亚胺培南西司他汀防治腹腔感染；•4、护肝降酶、退黄、门冬氨酸鸟氨酸改善肝性脑病；•5、留置胃管予肠内营养支持•6、根据凝血功能必要时予成分输血。病例分享各项检验结果:血常规病例分享电解质病例分享•凝血四项正常参考值PT：10.0--14.0sAPTT：23.0--35.0sTT：14--21sFbg：1.7--4.5g/L病例分享•血氨正常参考值：9--30μmol/L日期2-242-252-262-272-283-13-2神志嗜睡意识模糊清醒清醒清醒浅昏迷浅昏迷•特殊治疗•CRRT•血浆置换2-2614:35-17:00血浆置换2000ml2-2712:20-14：15血浆置换2000ml2-2813:50-16:00血浆置换2000ml日期抗凝方式小时数下机原因2-2420:30肝素2h静脉压高2-2423:20枸橼酸11h跨膜压高2-2512:20枸橼酸44h跨膜压高2-2714:30枸橼酸20h遵医嘱下机病例分享•入科后用药：鼻饲用药：乳果糖15ml/tid瑞高500ml+瑞能200ml+瑞高500ml病例补充：1/3大便潜血4+，禁食胃肠减压静脉用药加：埃索美拉唑80mg/bid,生长抑素3mg/q12h3月3日自动出院静脉用药：24/2亚胺培南0.5g/Q8h,卡泊芬净50mg/qd,甘复能1.5g，门冬氨酸鸟氨酸5g，谷胱甘肽1.8g/qd甲强龙80mg/qd10%GS+RI10U+KCL15mlQd28/2白蛋白50ml/qd输血：2-24血浆400ml，冷沉淀10u2-25血浆200ml，冷沉淀10u肝脏生理功能有哪些？常见肝功能指标的意义？什么是肝衰竭？肝的生理功能代谢功能解毒功能凝血功能生成胆汁灭活作用免疫防御功能造血、储血和调节循环血量常用肝功能指标解读1.胆红素•胆红素来源：衰老红细胞：红细胞寿命为120天，占80-85%.•未成熟红细胞：占10-15%.•胆红素的运输：游离胆红素未与葡萄糖醛酸相结合.不溶于水.对磷脂生物膜有毒性.与白蛋白结合形成白蛋白-胆红素复合物，运输至肝细胞•胆红素的摄取：肝细胞微突摄取血中非结合胆红素.将白蛋白与胆红素分离.，胆红素进入肝细胞内.胆红素排泄：结合胆红素高尔基器毛细胆管微突细胆管胆管肠道排泄常用肝功能指标解读胆红素升高的意义类型与疾病：间接：溶血，先天性黄疸直接：胆汁淤汁性黄疸二者皆高：肝细胞性黄疸正常参考值：总胆红素：3-22u/L直接胆红素：0-5U/L间接胆红素：0-19U/L常用肝功能指标解读2.血清总蛋白和白、球蛋白测定临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞受损严重，有效肝细胞数量下降。常见：肝衰竭(HepaticFailure)，重症慢性肝炎(SevereHepatitis)，肝硬化(LiverCirrhosis)，肝癌(HepatocellularCarcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白正常参考值：白蛋白35-50g/L,球蛋白20-40g/L,白球比：1.2-2.4常用肝功能指标解读白蛋白低下时：要排除：1.营养不良：长期纳差厌食2.消耗性疾病：肿瘤晚期，甲亢，结核3.吸收障碍：慢性胰腺炎等4.蛋白质丢失性肠病：肠结核，炎症性肠病等5.肾病：肾病综合症等蛋白尿常用肝功能指标解读3.血清转氨酶临床意义:1）急性病毒性肝炎，ALT、AST明显升高，2）重型肝炎(severehepatitis)时有胆酶分离现象3）慢性肝炎及脂肪肝(fattyliver)，ALT、AST轻-中度升高4）肝硬化、肝癌，AST、ALT轻度升高，5）其他肝脏病变6)心肌及骨骼肌病变等均可有ALT、AST升高常用肝功能指标解读转氨酶升高反映肝细胞损伤转氨酶高低不能反映肝病的严重程度ASTALT反映肝细胞坏死较重ALTAST反映肝细胞变性为主转氨酶升高不是病毒性肝炎所特有转氨酶不具传染性，决定传染性的是病毒常用肝功能指标解读正常参考值：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）:0-40u/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）:0-40u/L常用肝功能指标解读4.血浆凝血酶原时间（prothrombintime,PT）PT是检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的维生素K、蛋白质参加。肝脏受损和胆道梗阻时PT均明显延长，导致凝血酶原活动度降低,PT正常值值10-14S，超过3S以上为异常，4-6S时，已表明严重的肝脏损害预后极差。在反映肝功能急性损伤方面，PT优于白蛋白。肝功能指标解毒小结1.反映肝细胞有无受损及严重程度的指标:谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、腺苷脱氨酶(ADA)、胆碱酯酶(CHE)、乳酸脱氢酶(LDH)等。通过测定血清或血浆中酶的活性,即可反映肝细胞受损情况及损伤程度。2.反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标:总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、胆碱酯酶(CHE)、凝血酶原时间(PT)。肝脏合成功能下降,以上各项指标在血液中的浓度随之降低,其降低程度与肝脏合成功能损害程度呈正相关。3.反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标:总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆酸(TBA)、血氨(NH3)。肝细胞损害时,其排泄、分泌、运输及解毒功能出现障碍,造成上述指标升高。4.对诊断胆汁淤积指示酶(包括同工酶)有帮助的酶指标:碱性磷酸酶(ALP);r谷氨酸转肽酶(GGT)、5′-核苷酸酶(5′-NT)等,以AKP、r-GT应用较多。当胆管上皮受损及胆管内压力增高时,这些酶便增多进入血清中。5.对肝脏肿瘤诊断有意义的血清标志物:甲胎蛋白(AFP)。参考文献：西部医学.2005.(04).331肝功能衰竭定义和病因分类、诊断及临床表现治疗与护理学习目标掌握：肝衰竭概念肝衰竭临床表现肝衰竭的护理肝衰竭的定义和病因（一）定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝功能损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍和失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭诊治指南（2012年版）（二）病因：我国：主要病因是肝炎病毒（主要是HBV）其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）欧美国家：药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病三）发病机制1.宿主因素：以细胞毒性T淋巴细胞为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。2.病毒因素：①病毒对肝脏的直接作用。细胞内过度表达的HBSAG可导致肝细胞损伤及功能衰竭。HBV的X蛋白可诱导细胞凋亡而引起肝脏损伤。②HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。3.毒素因素：严重肝病患者由于库普弗细胞（肝窦内的巨噬细胞）功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如乙醇）致肝坏死的辅助因素。4.代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏、消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素滞留于肝脏，导致肝细胞受损而加快肝病进展。肝衰竭的分类及临床表现（一）根据病理组织学特征和病情发展速度分类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，国际标准化比率≥1.5，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。（2）亚急性肝衰竭：起病较急，2-26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值上限的十倍或每日上升≥17.1umol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，国际标准化比率≥1.5，并排除其他原因者（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病的基础上，短时间内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值上限的十倍或每日上升≥17.1umol/L；③出血倾向，国际标准化比率≥1.5，并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清胆红素明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性（亚急性）肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。1．早期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)；(3)有出血倾向，3o％凝血酶原活动度(PTA)≤40％；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。•2．中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和／或明显腹水；(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：(1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病；(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。（二）临床表现主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。•1.肝功能减退•①全身症状和体征：一般情况较差，疲倦，乏力，精神不振；营养状况较差，消瘦，面色灰暗黝黑（肝病面容），皮肤巩膜黄染，皮肤干枯粗糙、水肿、舌炎、口角炎等。部分病人有不规则发热，常与病情活动或感染有关。•②消化道症状：食欲减退、恶心、厌食、腹痛、腹胀、荤食后易泻。•③出血倾向和贫血：常有鼻腔，牙龈出血及皮肤黏膜瘀点，瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。•④内分泌失调：1）雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：男性病人常有性功能减退，不育，男性乳房发育，毛发脱落等；女性