主动脉内气囊反搏

主动脉内气囊反搏Intra-AorticBalloonPumpCounterpulsation,IABP北京大学第一医院王东信主动脉内气囊反搏（IABP）•临床最常用的循环辅助治疗手段•对危重心脏病病人提供循环支持治疗–急性心梗病人–不稳定心绞痛病人–心源性休克病人主动脉内气囊导管•中心腔：引导钢丝中心动脉压监护•气囊腔：氦气向气囊的进出交换主动脉内气囊导管•气囊：–充盈时应占主动脉直径的80～90%–成年人常用的气囊容积是40cc–充放气使用低粘滞度的氦气主动脉内气囊导管置入配件•动脉穿刺针•引导钢丝•扩张器•带单向活瓣的置入鞘•其它主动脉内气囊反搏设备•监视器•控制盘•内置计算机•心电图和动脉压监护的插孔和连接线•氦气桶•打印机监视器和控制盘•监视器：–心电图–动脉压–气囊压–气囊充盈时间匹配信息–警报•控制盘：–控制开关–触发模式调节–时间匹配调节IABP的原理•气囊充气：主动脉瓣关闭后即刻的舒张早期•气囊放气：主动脉瓣开放前即刻的收缩期起始IABP的原理•舒张峰压：冠脉灌注压、脑灌注压•舒张末压：左室后负荷、左室耗氧量左室作功、射血分数周围灌注IABP的生理作用•左室后负荷，左室射血指数，心肌氧耗量•冠脉灌注压（体循环低血压病人明显）•左室无明显作功时单纯IABP不能维持足够的循环IABP的适应症：急性心肌梗塞•急性心肌梗塞，伴合并症–心源性休克–机械合并症：急性二尖瓣返流、室间隔穿孔–顽固室性心律失常，伴血流动力状态恶化–再发心肌缺血，药物治疗无效–血流动力不稳定•急性心肌梗塞，不伴合并症，接受再灌注治疗IABP的适应症：不稳定心绞痛•药物治疗无效•血流动力不稳定IABP的适应症：经皮冠脉介入治疗•左室功能严重障碍的病人•左主干病变的病人•有高危因素拟行粥样斑块旋切的病人•某些多支病变病人•某些拟行血管成形术的急性心梗病人•血流动力不稳定的病人IABP的适应症：心脏手术•术前–左室功能差–高危冠脉病变–临床症状不稳定–急性二尖瓣返流•术中与术后–血流动力不稳定–体外循环脱机困难IABP的适应症：充血性心衰•终末期心脏病，等待心脏移植•急性二尖瓣返流心内膜炎自发性检索断裂•可逆性心肌抑制心肌炎药物性心肌抑制心肌顿挫伤IABP的适应症：伴高危心脏疾病的非心脏手术病人•急性心肌梗塞•不稳定心绞痛•充血性心衰IABP的绝对禁忌症•主动脉瓣关闭不全•主动脉夹层动脉瘤•主动脉真性动脉瘤•动脉导管未闭•脑死亡•晚期恶性肿瘤•其它影响存活的终末期疾病IABP的相对禁忌症•严重的双侧周围动脉疾病•双侧股-掴动脉旁路术后•伴动力性左室流出道梗阻的肥厚性心肌病（特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）•脓毒症•出血性疾病IABP导管的置入（经股动脉途径）•两侧腹股沟均备皮、消毒，从头到脚均应铺巾•在腹股沟触摸股动脉搏动，选择搏动较强的一侧•穿刺部位行完善局麻IABP导管的置入：股动脉穿刺•穿刺点：选择股动脉主干在腹股沟韧带以下股动脉分叉之上IABP导管的置入：置入引导钢丝•置入J头引导钢丝至胸部降主动脉•移去穿刺针和注射器IABP导管的置入：引导钢丝的位置•J头引导钢丝应置入至胸部降主动脉IABP导管的置入：扩张穿刺点•穿刺点皮肤作小切口IABP导管的置入：置入扩张器•置入小扩张器IABP导管的置入：置入导管鞘•将大扩张器插入带单向瓣的导管鞘内•将扩张器和导管鞘一起插入股动脉•移去扩张器，留下导管鞘和引导钢丝IABP导管的置入：准备导管•IABP导管气囊腔尾端接单向瓣，用60CC注射器抽空囊内气体IABP导管的置入：准备导管•轻拉取出IABP导管，抽出中心腔内的钢丝IABP导管的置入：准备导管•中心腔注入肝素盐水IABP导管的置入：置入导管•引导钢丝尾端插入IABP导管中心腔•IABP导管沿引导钢丝经导管鞘置入主动脉•X线透视确认导管顶端位置IABP导管的置入：导管的位置•从胸骨角至脐、再从脐拐弯至股动脉穿刺点的长度为导管置入的深度•IABP导管尖端应位于左锁骨下动脉起始以远2cmIABP导管的置入：连接测压•从中心腔移去引导钢丝•中心腔回抽出血后肝素盐水冲洗•连接测压导管和冲洗装置IABP导管的置入：连接袖套•袖套前端与导管鞘连接IABP导管的置入：连接气囊泵管•去除气囊腔尾端单向瓣•气囊腔尾端与气囊泵管连接IABP导管的置入：开始反搏•气囊泵管另一端连接反搏泵，开始反搏•导管缝合固定于皮肤•无菌敷料包扎•X线摄片确认导管位置•肝素抗凝IABP的撤离•心功能改善：小剂量血管活性药、脱离呼吸机•不能突然停机，逐渐降低反搏比例：1:11:21:4•每次降低比例后评价血流动力、神经功能变化•比例降至1:4/1:8而情况仍稳定：停止抗凝药•抗凝药作用减至安全水平：停IABP，拔除导管IABP导管的拔除•充分抽空囊内气体，将囊拔至导管鞘顶端•压迫穿刺点远端动脉，将导管和鞘一起拔除•保持压迫远端动脉，让穿刺点出血1～2秒•压迫穿刺点20～40分钟止血•穿刺局部加压包扎IABP的调节：时间调节•触发模式–心电图–中心动脉压波形–心房或心室的起搏信号触发•在1:2反搏模式下调节•IABP装置自动调节＋手动微调IABP的调节：时间调节•反搏舒张压与原动脉压在切迹处形成V形•反搏舒张峰压未反搏收缩峰压•反搏舒张末压未反搏舒张末压10～15mmHg不恰当的IABP时间匹配气囊充气过早：气囊在主动脉瓣关闭前充气•心室收缩晚期射血阻力心肌耗氧量左室射血每搏量、心输出量血流动力恶化不恰当的IABP时间匹配气囊放气过晚：气囊在主动脉瓣开放后才放气•左室后负荷心肌耗氧量心肌缺血血流动力恶化不恰当的IABP时间匹配气囊充气过晚：气囊在主动脉瓣关闭后才充气•舒张峰压升高作用反搏辅助效果不恰当的IABP时间匹配气囊放气过早：气囊在心室收缩前过早放气•动脉舒张压左室后负荷降低效应反搏辅助效果影响IABP效果的病人因素•心律失常：影响反搏触发，反搏效果•心动过速：舒张期过短，气囊充气、放气不充分•房颤：R-R间期不规则人为提前气囊放气•严重低血压影响IABP效果的机械因素•气囊过小•位置不正确：位置过低、未完全出导管鞘•送气管漏气/梗阻气囊充盈不充分•气囊破裂IABP的血管并发症•主动脉破裂•主动脉夹层（可致截瘫）•假性动脉瘤•出血、血肿•血栓、栓塞（包括胆固醇栓塞）–肢体缺血–小肠栓塞IABP的其它并发症•血小板数量减少（50%）•气囊破裂（约5%）•少尿（偶见）主动脉夹层气囊离肾动脉过近反搏时间匹配失当IABP并发症预防与处理•选择合适的病人•注意导管置入技术•尽可能选择细导管和无鞘置管技术•早期发现合并症–穿刺局部（出血、感染、假性动脉瘤）–肢体血供：末梢脉搏•及时拔除导管