主动脉内球囊反搏.

主动脉内球囊反搏术前言：1968年，Kantrowitz首次临床应用主动脉内球囊反搏取得成功。1981年，Bregmen经多年精心研究，改进了球囊结构及置入动脉的方法。随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，质量不断改善与提高，应用范围不断扩大，并发症显著下降，现已成为抢救心原性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机或术后发生低心排血量综合征等重危病人的有效手段，在心脏外科和心脏内科领域得到广泛应用。前言施行主动脉内球囊反搏时,经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈，从而达到反搏辅助循环的作用。作用原理和生理效应一、降低左室前后负荷，减轻心脏负担二、提高舒张压，增加冠状动脉灌注三、对全身的影响，减轻酸中毒，改善内环境四、对右心功能的影响：增加尿量主动脉内球囊反搏的调节保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，心脏收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。基本装置球囊导管气源反搏控制装置（反搏泵）。球囊导管性能和生物组织相容性，只供一次性使用。球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韧度。球囊外形有单囊和双囊两种，单囊及双囊的远端球囊呈纺锤形，双囊的近端球囊较小，呈圆形。球囊两端与导管密封，导管内不同的方向和部位均有小孔与球囊相通，以利气体进出均匀分布。导管的近端与带有硬壳的透明安全气室相连接。由高分子材料聚氨酯类制成，具有较好的抗血栓球囊分为不同型号，容积2．5-40ml不等，供不同体重的儿童和成人选用。球囊的近端或近端圆形球囊先充气（该部位导管上气孔较多），接着远端球囊充气而发生序贯式膨隆。这样，胸主动脉远端的血流先被阻断，随着球囊膨隆，降主动脉内血液被挤向近端，主动脉弓和升主动脉内压力升高。二、反搏控制装置主要由压力驱动系统、监测设备、电源和蓄电池、二氧化碳储备筒及报警系统等部分组成。压力驱动系统包括真空泵和气体压缩机、正负压力强度、心电图触发装置及其调控部分。目前临床上广泛应用的反搏装置主要是美国产Datascope和Kontron两种。新型反搏装置Datascope90型由微电脑控制，可追踪心率变化，监测和代偿心律失常，自动控制能力大为加强，反搏疗效显著提高。目前，临床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊一旦漏气，可在出现并发症之前很快被吸收。适应证一、高危患者预防应用:术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHAIV级，冠状动脉搭桥术前射血分数30%；二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持；三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；适应证四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征；五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持；六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；七、血流动力学指征：1．心脏指数2L·m·min；2．平均动脉压(MAP)8kPa(60mmHg);3．左房压(LAP)或肺毛楔压（PCWP)2．66kPa(20mmHg);4．成人尿量20ml/h，四肢凉，发绀，末梢循环差。禁忌证一、心脏畸形矫治不满意；二、中度以上主动脉瓣关闭不全；三、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；四、心脏停搏、心室纤颤；五、终末期心脏病，又不宜施行心脏移植；六、严重的出血倾向或出血性疾病（特别是脑出血者）。七、不可逆的脑损害；八、恶性肿瘤发生远处转移。术前准备一、手术前应根据患者身材大小选择合适的球囊导管，原则上宁小勿大，以免损伤主动脉壁。合适的球囊导管充盈后应占据降主动脉横截面的90%-95%，其容积大小应大于每搏心排血量的50%。成年男性可选择容积35-40ml的球囊导管，成年女性宜选择容积为30-35ml者，小儿酌减。术前准备二、反搏装置要事先调整好。球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式，调定触发定时点。三、反搏治疗前各种压力监测管，如动脉压、中心静脉压、左房压或肺毛细血管楔压插管以及输液、导尿起搏导管均应继续留置，术后密切监测。手术方法一、股动脉切开法二、经皮穿刺法三、主动脉插管法经皮穿刺法（一）选择搏动较强的一侧股动脉，消毒铺巾，局部麻醉，于腹股沟韧带下2cm股动脉搏动明显处，行股动脉穿刺，将导引钢丝通过穿刺针置于股动脉内，退出穿刺针。（二）在钢丝导引下，将扩张器送入股动脉，再送入扩张导管，套管远端约2-3cm留在体外以控制出血。（三）退出扩张器及导引钢丝，扩张套管留置于股动脉内。经皮穿刺法（四）取球囊导管，球囊部分暂留在保护套内以免损坏。球囊导管远端连接三通开关及注射器。抽净囊内气体，同时将其缠绕柄顺时针方向旋转卷紧球囊，使球囊全长完全、均匀地缠绕在导管上。（五）测量股动脉穿刺点到胸骨角的长度作为导管插入深度。以生理盐水浸湿球囊导管后，通过导管腔将球囊导管送至胸主动脉内。（六）外撤扩张套管，动脉内仅留大约8cm,打开三通开关，解除球囊内的真空状态。将缠绕柄逆时针方向旋转，使球囊复原。导管远端接至反搏泵，开始反搏术后处理一、反搏装置的管理二、术后一般处理四、纠正心律失常；五、适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。反搏装置的管理一、球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于0。5mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。二、根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空，从而使收缩压尽量降低，舒张压尽量升高。三、反搏后舒张压波峰应高于收缩压，保持在13。5-14。6kPa(100-110mmHg)。舒张压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过1。3kPa（10mmHg），如过大可能是放气过早（在主动脉开放前），应予纠正。反搏装置的管理五、体外循环前已行球囊反搏者，术中球囊导管可留置原处，供转流后再用。转流中用内部触发，保持球囊轻度充气和缓慢反搏，体外循环后用鱼精蛋白中和肝素者，可仅用阿司匹林0.5克直肠内注入，4-6小时1次。六、反搏有效的最佳心率为90-110次/分钟，如心率过快，适当应用药物（如心得安）使心率减慢。心率》140/min时，可改用2：1反搏。七、如血流动力学指标稳定改善，可逐渐减少升压药和正性肌力药物剂量。情况继续好转，则逐渐减少反搏频率，缩短舒张期球囊充盈时间，并逐渐减少球囊充盈容积。八、球囊导管位置应拍胸片检查，并据以调整。如发现左上肢脉搏减弱或消失，可能是导管减弱左锁骨下动脉，应稍退出。九、血流动力学稳定12-24小时后，可减少球囊充气量，或改为2：1、3：1反搏。每次调整后，如血压不下降，中心静脉压、左房压正常，尿量》30ml/h，神志清醒，反应敏捷，表明病情稳定，可以撤停。停止反搏的观察时间不应超过1小时，以防动脉血栓形成。术后一般处理一、抗凝治疗肝素0.6~0.8mg/kg,静脉注射，4-6小时1次。首次在插入导管前给予。禁用肝素的病人，可用低分子右旋糖酐静脉滴注，10~20ml/h。长期球囊反搏者可用华法林，维持凝血酶原时间18±2秒。潘生丁50-75mg/6h。（二）应用广谱抗生素防治感染。（三）补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒；（四）纠正心律失常；（五）适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定撤离反搏的指征一、血流动力学状态稳定，心脏指数2．5L/m．min动脉收缩压13．3kPa（100mmHg）,MAP10．7kPa(80mmHg),PAWP(或LAP）2．67kPa（20mmHg）；二、神志清楚，末梢循环良好，尿量30/h。三、心电图无心律失常及心肌缺血表现；四、多巴胺用量5ug／kg·min。并发症及其防治一、插管困难发生率为10%-25%，多因股动脉和髂动脉粥样硬化、动脉腔内部分阻塞以及股动脉细小或痉挛所致。应更换细小型号的球囊导管，及时改变插入路径。二、动脉损伤插管过程中可能发生股动脉、髂动脉及胸主动脉损伤。发生率低于1%。多因动脉管壁原发病理改变或插管时操作不当或动作粗暴所致。表现为动脉内膜剥离、夹层动脉瘤，甚至动脉穿孔、破裂，造成大出血。手术中认清解剖层次，操作准确、轻柔，可避免造成动脉损伤，必要时改换球囊导管的插入途径。并发症及其防治三、下肢缺血：常见于插管侧患肢，多因血栓脱落、下肢动脉血管栓塞或球囊导管过大，阻塞股动脉所致。表现为下肢缺血、水肿，甚至组织坏死。防治措施为适当的抗凝治疗，选择合适的球囊导管，随时注意观察插管侧足背动脉搏动等。四、动脉栓塞：因血栓或粥样硬化栓子脱落导致肾动脉、肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞。表现为肾梗塞、小肠坏死及截瘫等，发生率为2%。宜适量应用肝素等抗凝治疗，严密观察，一旦发生栓塞，及时手术取栓。五、球囊破裂:插入球囊导管时，锐物或粥样硬化斑块划伤球囊所致。表现为反搏波形消失，导管或安全室内有血液进入。插管前应仔细检查球囊，避免接触锐物，发现球囊破裂，立即停止反搏，更换球囊导管。并发症及其防治六、感染:因病情紧急，消毒不彻底，或伤口暴露时间过长所致。多发生在插管处，亦有导致败血症者。严格无菌操作，全身及局部应用抗生素可预防和控制感染。局部换药，必要时取出残留人造血管。七、出血:较多见，常因体外循环心内直视手术后凝血机制障碍，插管时血管分支有损伤，或由于人造血管吻合口漏等所致。疑有凝血障碍时宜少用或不用抗凝药物，体外循环后加用适量鱼精蛋白，人造血管吻合要牢靠。八、血小板减少:较多见，尤其多发生在体外循环术后及反搏治疗前24小时。多数血小板可降至50-100×10/L。一般在拔除球囊导管后可逐步恢复正常。