危急重症的快速识别与处理培训

临床急危重症的快速识别与处理医务科2014-08-01西丽人民医院目录一、什么是急危重症？二、为什么要了解急危重症？三、常见急危重症的种类四、常见急危重症的症状及风险五、急危重症的快速识别六、急危重症的直觉判断七、急危重症的处理一、什么是急危重症？通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。二、为什么要了解急危重症？尽早发现，尽早处理。使患者得以救治，避免死亡。三、常见急危重症的种类1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）四、常见急危重症的症状及风险头痛——脑血管意外、颅内感染、头颅创伤死亡风险：中枢性呼吸循环抑制胸痛——急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎死亡风险：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂死亡风险：低容量性循环衰竭呼吸困难——左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、哮喘、气道梗阻、严重颅内疾病死亡风险：严重低氧血症意识障碍——中毒、脑病、全身内分泌、代谢性疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症死亡风险：脑水肿、低氧、休克呕血、便血——肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等死亡风险：窒息、休克咯血——结核、肿瘤、支气管扩张、血液病死亡风险：窒息严重乏力——低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。五、急危重症的快速识别医务人员通常需要发挥自己的经验和本能感觉病人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。对病人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较严重的那一个级别。（1）危急重症的快速识别的几个方面主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2（血氧分压）。实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP（脑钠肽）、PCT（血小板压积）、BS、甲状腺功能。影像学资料：头颅、肺CT彩超：心脏、腹部、盆腔心电图、X线、内镜、DSA心电监护（2）生命八征——T、P、R、BP、C、A、U、S1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱语3刺痛躲避4不睁眼1能发音2屈曲反应3不语1过伸反应2不动16、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。3、临床常见化验危急值血常规：HB、WBC、PLT电解质：K+、Na+、Ca++PCT、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝血四项CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂；心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞。彩超：胸腹大量腔积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻六、危急重症的直觉判断表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。血压过高、过低；体温过高；心率过快、过缓；呼吸过快、过慢；心率/体温不匹配；血压/心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦躁；SpO2明显异常（＜85%）无法用已知基础疾病解释或快速变化至低于85%。无特殊病史、起病急、进展快、异常指标多、单一常见疾病难以解释。七、急危重症的处理快速判断果断干预完善检查先救命，后治病修正诊断规范治疗呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒现场急救“七大”基本技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）d.止血e.包扎f.固定g.搬运八、临床一句话：1、凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图2、突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。3、对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题4、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。5、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素6、胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！7、对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；8、不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。9、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；10、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗。11、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。12、不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者。九、医务人员的要求面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：1、吸氧（百草枯除外）2、生理盐水建立静脉通路3、心电监护伺候4、评估生命体征，尤其是呼吸和循环；5、若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6、若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。7、禁忌不评估生命体征就盲目外出检查。8、遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报。9、遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。西丽人民医院2014-08-01