骨科影像学检查

第一节检查方法一、X线检查（一）、X线平片：1、任何部位，都要用正侧位，某些部位还要用斜位、轴位和切线位等。2、应包括周围软组织、四肢长骨应包括邻近的关节以便定位。3、两侧对称的关节，必要时还应加拍对侧，以便对照，发现细小病灶。（二）、血管造影：多用于四肢动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。二、CT检查主要用于X线诊断有困难时，或用于软组织和解剖比较复杂的部位。（一）、平扫一般行横断面，层厚根据病变的部位和性质而决定，一般采用5mm,或10mm。（二）、增强扫描常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助。常表现为：有无强化、强化的程度和有无坏死。三、MRI检查能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和骨髓以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，MRI检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT和MRI的检查，对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义。（一）、平扫一般而言，对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查。（二）、增强扫描其目的和意义同CT增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。第二节正常骨骼系统的X线表现1、骨的结构和发育（1）、骨的结构：松质骨：由多数骨小梁组成，互相交叉成海绵状排列。骨小间充满了骨髓。密质骨：主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。结构密实。膝关节X线表现A.正位B.侧位：1.股骨内上髁2.股骨内髁3.髁间窝4.胫骨髁间嵴5.胫骨内侧髁6.股骨外上髁7、12.髌骨8.股骨外髁9.膝关节间隙10.骺线痕迹11.腓骨小头13.髌韧带14.胫骨粗隆15.股骨骨松质（2）、骨的发育（包括骨化和生长）骨化有二种形式：A、膜化骨如：颅盖骨和面骨B、软骨内化骨如：躯干骨和四肢骨骨的生长：在骨化的同时进行成骨和破骨，保持一个动态平衡，使骨进行增粗和增长。2、长骨•长骨管状骨在儿童分为骨干，干骺端，骨骺板及骨骺四部分，而成人则分为骨干和骨端两部分，（1）、小儿骨骼的特点：1）、骨干：管状骨周围由密质骨含钙多，密度高而均匀且中间厚而端薄。2）、干骺端：粗大，由骨小梁交织成网状。顶端为一横行的薄层致密的先驱钙化带。3）、骺板：居骺和干骺端辶间，X线片上称辶为透亮的骺线。4）、骺：为长骨末发育的骨端，X线片上不显影。儿童正常管状骨X线表现胫腓骨正位：1.骨骺线2.干骺端3.骨干4.骨骺（2）、骨龄定义：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄。检查的意义：1）、检查骨的发育情况。2）、判断某些内分泌疾病有一定的价值。（一）骨质疏松骨质疏松(osteoporosis，OP)是指单位体积内骨组织的含量减少，即骨组织的有机成分和无机成分都减少，但两者的比例仍正常。1.病因原发性(生理性骨质疏松)全身性骨质疏松继发性(病理性骨质疏松)局限性原发性:老年女性比男性发生的年龄早，特别到闭经后。继发性主要病因有：①内分泌性；②遗传性因素；③营养性；④药源性或中毒；⑤废用性。第三节骨关节基本病变的影像学表现一、骨基本病变（一）骨质疏松2.X线表现主要是骨密度减低。骨小梁变细、变少、间隙增宽，骨皮质变薄、分层、疏松化。椎体内呈纵行条纹，皮质变薄，椎体内陷，椎间隙呈梭形，椎体压缩骨折，呈楔状变形。3.CT表现与X线表现基本相同。椎体骨小梁呈粗点状、蜂窝状或不规则小片状低密度改变，骨皮质可见普遍变薄。一、骨基本病变•4.MRI表现•原发性的椎体松质骨在T1WI和T2WI上高信号；椎体压缩变形的初期T1WI终板下呈带状、片状低信号改变。•炎症、肿瘤、骨折引起骨质疏松可表现为长T1、长T2信号。•骨密度（BMD）测量可以早期诊断和定量检测骨质疏松。常用的方法有双能X线吸收法(DXA)，定量CT法(QCT)等。一、骨基本病变骨质疏松X线表现A.尺桡骨中下段正位B.侧位：桡骨中段骨折畸形愈合，尺桡骨远端及腕关节骨质疏松脊柱骨质疏松伴椎体楔状变形X线表现椎体骨质疏松CT表现（二）骨质软化骨质软化(osteomalacia)是指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。1.病因在骨化中，骨样组织的钙盐沉积发生障碍。多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏。发生于生长期为佝偻病，于成人为骨质软化症。2.X线表现与骨质疏松相似，不同之处为骨骼压缩变形，骨盆内陷，椎体双凹变形，骨干弯曲变形等。有时可见假骨折线。儿童可见干骺端和骨骺的改变。。一、骨基本病变•3.CT表现•与X线表现基本相同，冠状位或矢状位MPR图像显示更清楚。•4.MRI表现•MRI很少用于诊断骨质软化一、骨基本病变双膝关节骨质软化X线表现双膝外翻呈“X”型，双侧股骨干、胫骨及腓骨弯曲变形骨质软化X线表现A.骨盆正位：骨盆内陷，骨质软化，双侧股骨颈部、右耻骨支见假骨折线（白箭）；B.腰椎侧位：同一患者，腰椎骨质软化。椎体双凹变形，椎间隙呈梭形（白箭）（三）骨质破坏骨质破坏(bonedestruction)是局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织的缺失。1.病因多见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变、神经营养性障碍等疾病。2.X线表现早期，骨松质局限性骨小梁缺损；骨皮质呈筛孔状、虫蚀状骨破坏。严重时呈弥漫性溶骨性破坏。不同性质骨质破坏的特点：①良性骨肿瘤囊状或囊状膨胀性改变。②慢性炎症破坏较局限，可见点片状致密死骨影。③恶性肿瘤或急性期炎症进展较迅速，破坏形态多不规则，呈大片状，边界模糊。④神经营养性障碍引起的骨破坏骨关节严重破坏，结构紊乱，见碎骨片。临床上自觉症状轻微。一、骨基本病变骨质破坏方式:A、囊状破坏B、膨胀性破坏C、溶骨性破坏骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象，观察破坏区的部位、数目、大小、形态、边界邻近骨质、骨膜和软组织的反应等，综合分析，对病因诊断有较大的帮助。多见良性肿瘤多见恶性肿瘤囊状膨胀性骨破坏X线表现骨质破坏X线表现右肱骨中段及肋骨溶骨性骨破坏伴病理骨折（白箭），肩胛骨肩峰及喙突亦见骨破坏（白箭）（三）骨质破坏3.CT表现与X线表现相似，但骨质破坏比X线摄片发现更早，更易清楚显示骨质破坏，MPR图像还可从多方位观察病变。骨松质破坏：早期为骨小梁稀疏，局限性骨小梁缺损区，继而为斑片状甚至大片状骨质缺损。骨皮质破坏：骨皮质变薄，呈虫蚀状、筛孔状、斑块状骨破坏。一、骨基本病变•4.MRI表现•骨松质破坏：为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号的病理组织取代。•骨皮质破坏：与CT相似，破坏区周围的骨髓因水肿呈模糊的长T1、长T2信号。一、骨基本病变骨破坏CT表现CT横断位：右股骨头、颈部大片状溶骨性骨破坏脊柱骨破坏MRI表现A.胸椎矢状位T1WIB.腰椎矢状位T1WI：多椎体多发性低信号（白箭）（四）骨质增生硬化骨质增生硬化(hyperostosis／osteosclerosis)是单位体积内骨量的增多。1.病因全身性：代谢性骨病、金属中毒、遗传性骨发育障碍局限性：创伤、慢性劳损、慢性炎症、骨关节退行性变的修复等。骨肿瘤形成的骨组织为肿瘤骨，与以上骨硬化性质不同。2.X线表现①全身性骨密度增高、骨皮质增厚，髓腔变窄或消失。一、骨基本病变•②局限性也称成为骨质增生。在关节边缘，肌腱、韧带和骨间膜的骨刺、骨桥、唇样增生等。③肿瘤骨棉絮状、象牙质样、针状、放射状骨质密度增高影。•3.CT表现与X线基本相似。CT显示重叠部位及细小的骨质硬化较佳，MPR图像还从多方位观察病变。•4.MRI表现•增生硬化的骨质在T1WI和T2WI上均呈低信号。一、骨基本病变石骨症骨增生硬化X线表现A.腰椎正侧位片：腰骶椎骨质密度增高，腰椎椎体上下缘增厚致密，中间夹以松质骨（白箭）；B.胸部正位片：胸廓肋骨及两侧股骨密度增高，髓腔狭窄、闭塞；C.头颅侧位片：颅板亦见骨质致密，以颅底明显；D.骨盆正位片：骨盆骨质密度增高，两侧髂骨呈“晕轮状”改变（黑箭）局限性骨质增生X线表现颈椎侧位片：椎体前缘唇样增生、骨刺形成（白箭），前纵韧带、项韧带骨化（黑箭）肿瘤骨X线与CT表现A.X线正位片B.侧位片：股骨中下段见骨破坏，并见斑片状瘤骨，层状骨膜反应，软组织肿块中见瘤骨；C.CT横断位：软组织肿块中瘤骨呈片状、放射状（白箭）（五）骨膜增生骨膜增生（periostealproliferation)又称骨膜反应，指在病理情况下骨膜内层的成骨细胞活动增加而产生骨膜新生骨。1.病因多见于炎症、肿瘤、外伤等，也可继发于体内其他脏器疾病。2.X线表现（1）形态可呈线状、层状、花边状、针状、放射状等。（2）骨膜增生的特点：①长骨骨干较明显，炎症较广泛,肿瘤较局限；②良性病变边缘光滑、致密。急性炎症或高度恶性肿瘤密度低、模糊。一、骨基本病变•③针状或放射状骨膜反应常提示病变进展迅速、侵蚀性较强；•④层状骨膜反应见于良性或恶性病变；•⑤Codman三角常为恶性肿瘤的征象；•⑥骨发育期轻微的骨内病变，往往能引起较为广泛的骨膜反应；⑦骨膜增生随着病变的好转而吸收与消失。一、骨基本病变（五）骨膜增生3.CT表现与X线表现基本相似。CT显示重叠部位的骨骼以及扁平骨、不规则骨的骨膜增生较佳，MPR图像还可从多方位观察病变。4.MRI表现要早于CT和X线片。在矿物质沉积前：骨膜增厚，T1WI上呈等信号，T2WI上呈高信号的连续线样影。矿物质明显沉积后：在T1WI和T2WI上一般均呈低信号。仅依据骨膜增生的形态不能做疾病的定性诊断，需结合其他表现才能做出正确的诊断。一、骨基本病变骨膜增生X线表现A.肱骨正位片：线样骨膜增生（白箭）；B.股骨正位片：股骨见层状骨膜增生（白箭）；C.股骨正位片：见片状骨破坏，肿瘤骨，Codman三角（白箭）；（六）骨质坏死骨质坏死（osteonecrosis)是指骨组织的局部代谢停止，细胞成分死亡，坏死的骨质称为死骨。1.病因骨质血液供应中断，见于化脓性骨髓炎、骨结核、骨缺血坏死、骨梗死、骨折后、代谢障碍、血液病、地方病、放射线性损伤，电伤，冻伤等。一、骨基本病变•2.X线表现•早期：无改变。•中期：骨质坏死1～2个月以后，死骨局限性相对密度增高影；继而出现骨质疏松区和囊变区；•晚期：骨质密度增高。•3.CT表现•与X线表现基本相似，更早发现骨坏死，表现为骨小梁排列异常或细小的致密死骨影。一、骨基本病变（六）骨质坏死4.MRI表现可早期发现骨质坏死。在骨密度和形态无变化前，坏死区T1WI上呈均匀或不均匀的等或低信号，T2WI上呈中到高信号。双线征：死骨外周为T1WI呈低信号、T2WI呈高信号；最外侧为T1WI和T2WI均呈低信号。晚期，坏死区出现纤维化和骨质增生硬化，在T1WI和T2WI上一般均呈低信号。一、骨基本病变骨质坏死X线表现A.左侧股骨头不规则低密度区及增生硬化改变（白箭）;B.双侧股骨头塌陷、变扁、囊变。髋关节间隙变窄合并退行性骨关节病骨质坏死CT表现A.右侧股骨头内骨小梁结构模糊，密度普遍增高；B.左侧股骨头局限性疏松区及边缘硬化骨质坏死MRI表现A.横轴位T1WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节前方囊性低信号影（白箭）；B.横轴位T2WI：左侧股骨高低混杂信号，左髋关节及前方液体样高信号（白箭）；C.横轴位T1WI：双侧股骨头负重关节面塌陷，不规则斑片低信号影（七）软骨钙化软骨钙化（chondralcalcification)是指软骨基质发生钙化，标志着骨内或骨外有软骨组织或瘤软骨的存在。1.X线表现为大小不同的环形或半环形钙化影，中心部密度低，或呈磨玻璃状。良性病变：密度较高，钙化环完整、边缘清楚。恶性病变：密度减低、边缘模糊，钙化环残缺不全或隐约可见。2.CT表现与X线相似，由于避免了组织重叠，能更好显示钙化的位置和特点，MPR图像及VRT图像能更好地显示软骨钙化范围、部位及与周围的关系。一、骨基本病变软骨钙化X线表现第4近排指骨近端囊状膨胀骨破坏，其中见点状、环形钙化软骨钙化X线表现股骨中下段骨性突起呈菜花状，部分钙化模糊、残缺不全软骨钙化X线表现胫骨近端大片状溶骨性破坏，巨大软组织肿块，其中见环形钙化，模糊、残缺不全，亦见肿瘤骨（八）骨矿物质沉