泌尿系梗阻

泌尿系统梗阻钱健泌尿外科南京医科大学第一附属医院临床病例模拟诊疗病因肾积水肾积水•肾积水是梗阻所致的肾脏无菌性扩张单侧肾积水•病因:•输尿管外部梗阻因素•相邻组织器官的肿瘤压迫•原发性腹膜后纤维化•腔静脉后输尿管•输尿管自身梗阻因素•先天性狭窄,如：肾盂输尿管连接部狭窄•输尿管疝和先天性小输尿管的孔•炎性狭窄•肿瘤•管腔内的梗阻因素•肾盂或输尿管结石•乳头坏死脱落双侧肾积水•先天性:•后尿道瓣膜症•尿道闭锁•获得性:•前列腺增生或前列腺癌•术后膀胱颈瘢痕狭窄•尿道狭窄•包茎•超声检查•创伤最小的检查方法•IVU•只用于梗阻的肾脏有功能•CT•帮助确定结石•放射性肾图•确认集合系统阻塞性扩张最佳检查•逆行肾盂造影•少用但能确定梗阻部位影像学检查影像学检查IVU影像学检查处理•肾盂成形术•Anderson–Hynes分离肾盂成形术•内镜肾盂扩张术•球囊扩张术Anderson–Hynesdisjunctionpyeloplasty肾盂输尿管成形术尿潴留病因•机械性•多见，如良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈挛缩、盆腔肿瘤压迫等；•动力性•中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤等造成神经源性膀胱；•直肠、妇科手术损伤副交感神经；•松弛平滑肌药物，如阿托品等。临床表现•急性尿潴留•下腹部胀痛，排尿困难•慢性尿潴留•排尿不畅、尿频•尿不尽•上尿路扩张•尿毒症症状诊断•病史•典型临床表现•体检•耻骨上区半球形膨隆•手压明显尿意•超声可明确诊断治疗•原则•解除病因，恢复排尿•急诊处理•导尿•耻骨上膀胱造瘘BenignProstaticHyperplasia(BPH)解剖前列腺是倒栗形腺体，位于直肠前段，并紧贴于膀胱远端，组成部分男性生殖系统。其是泌尿道的延续，并且与尿道海绵体部相连。解剖A.前列腺横切面B.前列腺动脉供应病因学•雄激素、雌激素、间质-上皮交互作用、生长因子和神经递质，他们之间单个或多个相互作用可能是增生过程发生的病因。病因学两个基本要素:1.年龄2.睾丸的功能激素相关•衰老→病因血清睾酮↓↓雌激素类固醇↓→雌激素的影响↑→BPH前列腺增生可能是由于细胞增殖和细胞死亡之间失调导致。雄激素发挥着必须但很可能是允许作用。生长因子可能是初始缺陷的部位。病因学DHT,dihydrotestosterone;EGF,epidermalgrowthfactor;IGF,insulin-likegrowthfactor;KGF,keratinocytegrowthfactor;TGF,transforminggrowthfactor.解剖学特点BPH最初起源于尿道周带的移行带区域。•肉眼观：增生的前列腺组织阻塞前列腺尿道部形成“圆形突出状”A.孤立中叶扩大.B.外侧叶扩大.C.外侧和中部膨大.D.后连合增生（中部）。解剖学特点组织学特点•BPH是一种组织增生的过程。组织学研究表明是一种细胞数量的增多。•大部分尿道周围的瘤状凸起，其组织学特性呈单纯的间质性。•最早的移行带的瘤状凸起表现为腺体组织的增生。病理•前列腺平滑肌占据大部分重要的腺体体积。人类的前列腺活动平滑肌的张力由肾上腺素能神经系统调节。在人前列腺中，α1A是最丰富的肾上腺素能受体亚型。α1A受体介导的调节作用在前列腺平滑肌张力方面其重要地位。•肾上腺素能神经系统的激活动态性地增加前列腺尿道阻力。病理生理学•前列腺增生增加尿道阻力，导致膀胱功能代偿性改变。梗阻引起逼尿肌功能改变，同时膀胱和神经系统功能因年龄增大而改变，从而导致尿频，尿急，夜尿等多数BPH患者的自诉症状。症状•尿频——小便次数在白天或黑夜（夜尿）增多，并且通常每一次排尿只有少量尿液排出，夜尿增多为最早出现•尿急——突然、迫切需要小便，由于尿液即将排出的感觉无法控制•尿等待——排尿起始困难，易被打断，尿流弱•尿不尽感——即使多次排尿，依然感觉有尿液未排尽•排尿费力——需要用力（Valsalva动作）来启动和维持排尿才能排空膀胱•排尿力量减弱——随着时间的推移排尿力量逐渐减弱•尿淋漓不尽——由于尿流较小，排尿末尿线断续、滴沥症状临床终点•BPH的临床后果：•症状加重•生活质量降低•膀胱逼尿肌功能障碍的特点：•逼尿肌无收缩性，逼尿肌不稳定•逼尿肌纤维化•膀胱排空不完全•急性和慢性尿潴留•尿路感染•肾功能不全•血尿体格检查•直肠指检检查前列腺，前列腺的后表面光滑，呈凸出的、典型的弹性，但如果前列腺纤维性的成分可能使其有坚硬的感觉。•生殖器检查：外尿道口应检查来排除狭窄畸形。•腹部检查：排除膀胱过度充盈。•局部神经症状：排除任何可能引起症状的神经系统问题。实验室检查•尿液分析-排除尿路感染、血尿，这两项都可以提示可能由非前列腺良性增生而引起的上述症状。•血清PSA-DRE和PSA检测比单独检测DRE要提高前列腺癌的检出率。血清前列腺特异性抗原的测定应在患者中进行，以确定癌症的发生从而改变之前对前列腺增生的治疗管理从而进一步采取应有的治疗措施。•血液检查–血肌酐，电解质，血红蛋白和其他项目的检测。症状评估IPSS其他检查•超声检查•尿流率测定——最大尿流率平均尿流率•静脉尿路造影•尿动力学检测•经尿道膀胱镜检查治疗•治疗前列腺增生的目标•缓解下尿路症状•降低膀胱出口梗阻发生率•改善膀胱排空•改善膀胱过度活动症•逆转肾功能不全•防止疾病进展•但可能无法避免症状恶化（如肉眼血尿、尿路感染、急性尿潴留），必要时需手术干预。•密切观察•药物•手术治疗•密切观察•IPSS•教育•生活方式•随访治疗•药物研究中的良性前列腺增生症的药物治疗包括α-肾上腺素能受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、芳香化酶抑制剂和大量的植物提取物等。治疗•α-肾上腺素能受体阻滞剂治疗基本原理：•基于BPH是由膀胱出口梗阻引起的病理生理学假设•α1-肾上腺素能受体（α1AR）与前列腺平滑肌相关。治疗治疗α受体阻滞剂剂量非选择性酚苄明10mgbidα1哌唑嗪2mgbid阿呋唑嗪IR2.5mgtid吲哚拉明20mgbid长效α1特拉唑嗪5or10mgqd多沙唑嗪4or8mgqd阿呋唑嗪SR10mgqd亚型选择性坦索罗辛0.4mgqd治疗•雄激素抑制•雄激素抑制的基本原理是基于前列腺的胚胎发育是依赖于雄激素双氢睾酮（DHT）的发现。•促性腺激素释放激素类似物•亮丙瑞林•那法瑞林•西曲瑞克•孕激素类•甲地孕酮治疗•抗雄激素类•氟他胺•比卡鲁胺•5α-氧化还原酶抑制剂•非那雄胺•度他雄胺治疗•芳香酶抑制剂•基本原理是雌激素可能参与了良性前列腺增生症的发病机制。•植物药疗法•抑制5α-还原酶抗炎•干扰生长因子抗雄激素•脂质过氧化作用的改变抑制芳香酶•减少性激素结合球蛋白改变胆固醇代谢•对α-肾上腺能受体作用清除自由基•泌乳素诱导的前列腺增长的调节雌激素的影响•保护膀胱和逼尿肌功能安慰剂效应•手术•常规手术•经尿道前列腺切除术(TURP)•耻骨后前列腺切除术•经膀胱前列腺切除术•激光•钬激光•绿激光•铥激光•其他•经尿道微波治疗•支架治疗谢谢！