胸科手术术后乳糜胸综合治疗1

胸科手术术后乳糜胸综合治疗2015.5乳糜胸定义乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。发病原因一先天性产伤或胸导管闭锁多见于新生儿二创伤性(医源性，非医源性，自发性）（1）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见淋巴导管10%组织液---毛细淋巴管---淋巴管（淋巴结介入）---淋巴干---淋巴导管---静脉淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。导管毛细淋巴管人体摄入脂肪的60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。淋巴液搜集范围胸导管：下半身左侧上半身全身3/4区域的淋巴右淋巴管：右侧上半身全身1/4区域的淋巴胸导管解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴占全身淋巴的3/4胸导管解剖起始乳糜池位置第1腰椎前方组成左右腰干和肠干行程膈主动脉裂孔胸腔食管后方第5胸椎高度斜向左侧颈根部注入左静脉角胸导管解剖胸导管行至颈根部超越锁骨以上3-5cm即转向左侧,形成一个凸向上的弓,越过左锁骨下动静脉注入左静脉角右淋巴管注入右静脉角淋巴流入血液循环系统的生理意义①回收蛋白质组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的组成部分②运输脂肪和其他营养物质由肠道吸收的脂肪60％～70％是由小肠绒毛的毛细淋巴管吸收③调节血浆和组织间液的液体平衡每天生成的淋巴液约2～4升回到静脉④淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用乳糜胸治疗1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎2.低脂饮食或禁食3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流5.经内科治疗无效者可行手术治疗胸科术后乳糜胸的危害1.胸腔积液影响呼吸循环2.大量营养丢失导致营养不良3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低4.费用术后乳糜胸产生原因早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主，但食管癌手术风险颇大，术后并发症发生率高。乳糜胸即是其术后严重并发症之一，发生率约0.14%-4%.其发生原因如下：（1）术中清扫淋巴结较彻底，游离胸导管附近纵隔胸膜时锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴管损伤（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸导管而引起乳糜胸（3）胸导管解剖变异多，17%的人胸导管在下胸部有2条分支，5%的人保持2条胸导管，即使手术中远离胸导管走行的操作亦有可能损伤其分支导致乳糜胸（4）胸腔镜手术中能量平台运用不合理，术中过多运用电钩等锐性分离，或超声刀等易对能量平台的热损伤（5）肿瘤术前放疗，肿瘤术前放疗使局部组织水肿、质脆，食管与周围组织粘连，胸导管被累及，术中容易损伤胸导管而引起乳糜胸（6）术中对胸导管的解剖关系不清，手术过程中粗暴、盲目操作，以及术中已出现胸导管损伤、乳糜外漏，但未能及时处理奇静脉弓水平以上(上纵膈及颈部),胸导管毗邻胸上段食管,紧贴胸椎前从食管后方斜行跨过椎体前方走向食管左侧壁,故游离奇静脉弓后方及以上部分需注意避免胸导管损伤腹部在分离食管后方的膈肌脚时注意避免损伤乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明显肿大,清扫时更应小心肺癌术后并发乳糜胸较少见，文献报道0.1%~1.5%，其术后乳糜胸发生多与系统性淋巴结清扫致胸导管损伤相关，多篇研究均指出予以采样式淋巴结清扫术后乳糜胸发生率明显低于前者术后乳糜胸诊断乳糜液主要来源于肠道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。然而胸液的颜色可能会误导我们,临床上约50%的胸液呈不典型血性,黄色或绿色术后乳糜胸诊断乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体，加入乙醚，震荡后乳白色旋即消失，变成澄清液（乙醚萃取试验阳性），或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般40g/L,甘油三脂含量较高(当1.1g/L时可诊断,若0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低,胆固醇/甘油三酯＜1。细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞，细菌培养为阴性术后乳糜胸诊断对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管显像等辅助检查PS1:服用6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳糜胸PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌作用,因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用,在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能术后乳糜胸诊断乳糜胸多发生在术后3-5天，临床上虽然胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室依据，但乳糜试验存在较高的假阴性率，对于乳糜试验阴性的患者，若术后出现心悸、脉率增快、乏力以及气短、胸闷、呼吸困难等症状，伴有胸管引流量增多、或胸液先减少经鼻饲肠内营养液后又增多，或胸管拔除后反复胸腔穿刺而胸腔积液未能减少，胸引量超过600ml/24H，也应高度怀疑乳糜胸的诊断术后乳糜胸综合诊治术中胸导管结扎术后保守治疗术后外科手术治疗术中低位胸导管结扎胸导管结扎术是治疗乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除术中胸导管结扎术能否有效预防食管切除术后乳糜胸的发生，仍存在着争议。支持观点：1.根据胸导管解剖在第8至l2胸椎之间的胸导管多为单根。因此在膈肌上方5～6cm处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高2.胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能反对观点：多篇报道指出经试验对比，结扎后患者乳糜胸发生率与未结扎患者发生率相近，无统计学意义，且结扎过程有可能损伤奇静脉，因胸导管解剖变异多，管壁薄弱，结扎时易导致切割误伤胸导管或远端管内压力升高破裂术后乳糜胸保守治疗胸导管管壁分为三层,但其管壁分层不如静脉清楚,其中内皮细胞,薄层结蹄组织及不明显的内弹性膜共同组成内膜,当胸导管损伤后因其壁层缺乏肌层故胸导管损伤后的愈合是围绕瘘口的胸膜周围间隙逐渐闭合，而不受其受损胸导管自身的愈合影响术中预防性胸导管结扎选择性胸导管结扎标准:1.肿瘤与后胸壁粘连或侵润者2.左经胸食管过主动脉弓时发现或怀疑有胸导管损伤3.病变较长伴有明显区域淋巴结肿大,需广泛切除者4.接受术前放疗者5.对于肿瘤外侵明显尤其向胸导管方向侵犯者然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸术前检查具有潜在心脏病患者，当胸导管结扎后，可出现心脏淋巴回流一时性障碍，灌流量突然下降，可诱发严重的心律失常由于传统开胸手术术前常禁食，乳糜液较透明，胸导管呈无色透明，因此术中难以被发现而易受损伤。有报道指出术前晚予以口服橄榄油100-150ml来标记胸导管，有效避免了乳糜胸的发生。术后乳糜胸保守治疗胸腔闭式引流量的多少是决定乳糜胸治疗手段的重要因素。胸水引流颜色较淡，每日引流600ml/天以下可首先选择保守治疗：1.减少管饲高脂饮食，量大者可禁食、常规胃肠减压及必要时予以静脉高营养治疗（中链脂肪乳(经门静脉直接吸收)、白蛋白及糖)等营养物质，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复2.管饲富含中链甘油三酯的棕榈油或椰子油，可防止营养不良的发生，减少乳糜液的形成。因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏PS:PN治疗其中脂肪乳剂采用中/长链1:1三酰甘油混合剂,１-2g/kg,18种复合氨基酸，氮量为0.2ｇ/kg/d,非蛋白质热量为104.6KJ-125.5KJ，糖脂比为2:1,热氮比约为120:1，常规使用维生素、微量元素和电解质。术后乳糜胸保守治疗3.生长抑素治疗，研究认为它可以抑制胃肠道和胰腺一系列的生理功能，减少乳糜液的生成和漏出，以促进乳糜瘘的愈合。方法：生长抑素的半衰期为1～3min，停药不能超过3min。故首次给药采用冲击疗法(前3min1mL／min，3min后以1mL／h持续静脉泵给药)，连续使用3～5天后待引流量150mL可减量至0.5ml/H,引流小于50ml/天可停药4.胸膜腔内注入化学物质造成脏层胸膜与壁层胸膜粘连，闭锁周围胸膜腔，使得乳糜液不能在胸膜腔积聚，从而治愈乳糜胸。a.顺铂40mg+盐水100ml胸腔注入，疗程2-5天b.红霉素1g+利多卡因200mg+盐水40ml，隔天一次，重复3次c.A群链球菌2KU+利多卡因100mg+盐水80-100ml，3-5天重复一次d.高渗葡萄糖，高聚金葡素、白介素Ⅱ治疗5.保守治疗7-10天，拒绝二次手术，术后已有16-21天予以放疗，其原理为放射照射纵膈使胸膜产生急性炎症渗出，粘连，纤维化，胸膜间隙消失从而使瘘口与胸膜粘连，阻止外渗，达到治疗目的术后乳糜胸手术治疗手术指征：1.一般经保守治疗3-5天无效者宜果断采取二次手术，若超过7d胸腔粘连及患者机体消耗都较为严重，手术风险增大2.胸管引流量平均在1000ml/天以上者，应及早手术探查手术方法乳糜胸的手术治疗方法很多，包括：胸导管直接结扎、胸导管周围组织大块结扎、胸膜切除术、胸腹腔转流术、胸导管奇静脉吻合术、胸腹腔镜及纤维蛋白胶粘堵术等。手术方法手术方式均为经原切口进胸，术前经留置的鼻饲管注入牛奶,橄榄油或高脂肪饮料(加入美兰)，有利于术中寻找胸导管及其分支破损部位手术方法术中确定胸导管损伤的部位后，于损伤部位及膈上低位粗丝线大块双重结扎胸导管及其周围组织，若术中反复查找未见瘘口，则应根据胸导管的走行在膈上3-5cm处奇静脉与胸主动脉之间，于降主动脉紧贴脊柱处钝性分离，将胸导管连同周围的胸膜、结缔组织、脂肪组织、奇静脉分支一并用10号双线大块结扎多层次集束结扎。结扎时不宜用力过猛，因胸导管质地较脆，用力过猛可产生切割作用，反而加重乳糜胸的发生，最后仔细检查胸导管径路有无乳糜渗漏，对可疑之处一一加以缝扎手术方法胸导管结扎术后乳糜胸仍有1%病例再发，其主要与胸导管变异有关，如双干，网状分支等，一般发生乳糜胸后漏出液相对较少经保守治疗多可治愈，如漏出液较多可行淋巴管造影，了解胸导管变异解剖，再次手术结扎手术方法有部分研究表明胸腔镜钛夹结扎胸导管更优于普通开胸手术，这与胸腔镜手术创伤较小，腔镜放大作用使得手术视野暴露清晰有关但术后胸膜粘连可能会使腔镜操作困难，故尚需进一步验证我科术后乳糜胸治疗现状我科2014年全年食管癌手术52台，术后证实乳糜胸手术治疗1例2015年1月至4月食管癌手术16台，其中术后证实乳糜胸并行手术治疗2例肺癌及左经胸食管癌术后无出现乳糜胸开胸二次手术情况病例分析唐久干男性76岁系“进食后梗噎不适两月入院”外院胃镜证实为中段30-35cm食管鳞癌术前无严重心肺功能不全14.12.26行两切口食管切除，术中发现肿块外侵心包，纵膈，支气管粘连，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小4.5*3*2cm患者术后第五天1.2发现胸液增多达1300ml，故考虑乳糜胸诊断，予以保守治疗，1.4查白蛋白23g/L，后每日引流为1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.7行开胸探查