腰腿痛的诊断程序

腰腿痛的诊断程序准备工作：规范的临床思维腰腿的解剖疼痛的原理规范的临床思维:临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段待就诊阶段：完整的医学知识体系程序化的医学思维方法和临床治疗程序诊断阶段：认知—资料的完整病史体查辅助检查治疗阶段：判断—排除推理—横向思维演绎推理—纵向思维验证阶段整体和局部提出假设----模糊性特异性排除检验假设----系统性临床思维的特点：腰腿的解剖疼痛的原理:对疼痛敏感的结构有持重骨关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜1．人类进化—爬行一直立行走；后纵韧带负担过重→易破；椎间盘压力过大→易突；腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖→腰肌负担↑。2．椎间盘无血供→退变→不稳；小关节磨损↑；韧带负担↑；肌肉劳损；间盘易破。3．腰骶关节畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。4．腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科，腹部外科，神经内外科。5．脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。6．现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。腰痛的病理基础：可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。腰腿痛腰腿痛定位定因腰腿痛定位腰的病变(椎管内外)臀腿病变骶髂关节和髋痛全身病的腰腿表现内脏牵涉神经源性血管源性腰腿痛定因软组织（外伤劳损）骨关节退变或骨折炎症（结核、风湿等）肿瘤先天性牵涉性血管性代谢性精神因素腰的病变：软组织、骨关节、椎管椎管内外的鉴别:病史特点理学检查辅助检查病史特点静息痛与运动痛腹压增高对疼痛的影响一日疼痛的变化下肢疼痛的性质病程演变特点椎管内的极端情况理学检查胸、腹部垫枕试验临床意义腰脊柱侧弯试验临床意义胫神经弹拨试验临床意义椎管内；神经定位椎管外：压痛点返回臀腿病变骨盆出口综合征与腰椎管内病变的鉴别:是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有(217±016)cm的三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状.其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,可有其支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌紧张试验阳性压痛点与牵涉痛腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。（1）直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；返回骶髂关节和髋痛全身疾病在腰腿的表现OP转移癌多发性骨髓瘤血液病连接神经源性脊髓病变神经根病变CRPS幻肢痛红斑肢痛症糖尿病周围神经病返回血管源性血栓闭塞性脉管炎血栓性深静脉炎髂总动脉或髂外动脉血栓动脉硬化内脏病变引起的牵涉腰腿痛肾输尿管结石盆腔综合征前列腺炎等连接鉴别要点慢性劳损性腰背痛纤维织炎退变性脊柱炎腰椎间盘突出症慢性劳损性腰背痛青壮年各年龄组老年青壮年纤维织炎过度疲劳、损伤、腰背部扭伤风寒、潮湿病史逐渐起病，发展较慢突然发病，可有外伤史退变性脊柱炎局限，疼痛轻，活动后加剧较广泛，钝痛晨起重，活动后减轻，无固定压痛剧烈，沿坐骨神经放射痛腰椎间盘突出症轻度受限受限稍受限明显受限年龄血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎广泛退变屈颈试验及下肢抬高试验均（+）返回鉴别要点腰背肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史明确可有或无明显外伤史压痛点固定、明显不固定，椎旁处较多屈颈试验阴性阳性直腿抬高试验阴性或弱阳性阳性腰背肌痉挛有多无痛点封闭有效多无效传导叩痛多无明显返回检查牵涉痛根性痛症状深部钝痛部位不明确锐痛、电刺激感位置明确放射骶髂关节放射到大小腿后很少到足沿坐骨神经或股神经分布去放射感觉很少感觉异常神经根分布区感觉改变运动可能有主观的无力，但肌力正常病史长者有肌力下降或肌肉萎缩反射很少反射异常常有神经根牵引实验阴性阳性返回因素血管性神经性腰背痛无通常有站立不诱发症状诱发症状放射方向由下向上由上向下感觉异常无66%有无力无40%有反射改变无50%有动脉搏动减弱或消失正常动脉杂音通常有无站立休息缓解症状不缓解症状爬坡产生症状较早症状出现晚下坡症状出现晚产生症状较早骑自行车诱发症状不诱发症状返回腰椎结核：疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重发热。X射线摄片检查CTMRI和血沉实验ppd早期强直性脊柱炎：夜间静息痛活动后好转腰椎弹性差“4”字试验阳性x射线摄片检查时可发现骶髂关节模糊血沉高ＨＬＡＢ２７阳性返回椎管内肿瘤：夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样．体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶ＭＲＩ鉴别腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛，逐日加重体重下降发热消瘦食欲下降血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高X—RAYCTMRISPECT骨盆部肿瘤：骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状骶髂部肿瘤多累及多根神经根甚至病变水平以下所有神经根均受累出现腰及病变下肢整个神经损伤，表现为感觉、运动、反射减弱或消失。鉴别要点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现相应神经分布的腰腿痛，ＭＲＩＣＴＡＫＰＥＳＲ返回骶髂关节病损在临床上主要表现腰腿痛的病例,影像学对骶髂关节的病损改变较难辨别,在理学检查上应十分详细。它与腰椎间盘突出症的区别是直腿抬高试验较少阳性,且压痛点最明显处在骶髂关节上。疑是骶髂关节病损引起的腰腿痛,只要没有阻滞禁忌证,不妨行一次诊断性治股骨头坏死股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状，不过膝关节髋膝疼痛髋关节被动活动疼痛或功能受限，MRI返回带状疱疹精神因素的鉴别就诊时有明显的情感症状，主诉症状严重，可能已经多家医院就诊，无阳性体征，有时局部压痛和感觉减退，很少出现肌肉萎缩和反射改变。鉴别要点是体格检查与主诉明显不相符。１）未能详细的采集病史:２）缺乏系统的体格检查:３）过分依赖影像学检查:４）医务人员责任心不强:对自认为是常见病、多发病的颈肩腰腿痛掉以轻心,草率诊断,常常满足于腰椎间盘突出症来解释临床上一切症状几个细节：小关节受累椎管狭窄后伸受限叩痛不过膝腰痛夜间痛神经阻滞的诊断意义症状体征影像相符