快速型心律失常识别与处理

快速型心律失常识别与处理快速型心律失常分类快速心律失常窄QRS波型宽QRS波型窄QRS波律齐窄QRS波律不齐宽QRS波型律齐宽QRS波型律不齐窄QRS型分类窄QRS型律齐律不齐房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑成比例下传交界性心动过速窦性心动过速房颤房扑不成比例下传多源性房速频发房早房速宽QRS波型宽QRS型律齐律不齐室速室上速伴传导阻滞室上速经旁路传导多形室速尖端扭转室速房颤房颤伴传导阻滞房颤伴预激快速型心律失常处理原则进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价快速心律失常的治疗方法：1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等2.终止发作：1）药物治疗2）电转律3.预防发作：1）药物予防2）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分切除术3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、射频消融及激光4）可植入的自动电转复、电除颤器5）抗心动过速起搏器。窄ＱＲＳ型律齐：•窦性心动过速•交界性心动过速•房扑成比例下传•房室结折返性心动过速（AVNRT）•房室折返性心动过速（AVRT）•房速（AT）窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速ⅠⅡⅢ心电图特征•尽可能找以前的心电图比较。最大心率＝220－年龄•窦性心律的频率成人超过100次／min。•窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。•窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。窄ＱＲＳ型律齐之窦性心动过速病因：疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。处理：1.去除诱因2.β受体拮抗剂美托洛尔片、比索洛尔、索他洛尔3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫卓片窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速•QRS波通常无增宽变形。•心率常为100-120次/分，逆行P波或P波缺如（隐藏在QRS中）。•室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势ⅡⅡ发作前发作中心电图特征窄ＱＲＳ型律齐之交界性心动过速原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎处理：1.去除诱因2.如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、β受体拮抗剂。窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传•心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。•下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑心电图特征窄ＱＲＳ型律齐之房扑成比例下传病因：风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。治疗：一：药物治疗1.β受体拮抗剂2.钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓3.洋地黄制剂4.胺碘酮二：电复律，最有效（50j)。应用大量洋地黄不适宜电复律。三：射频消融术，顽固性房扑。窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速•节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;•无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极•假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显;•V1导联出现rSr′波，r′波为逆传P波在V1导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1导联的r′波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;•假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;•RP′＜P′R,RP′≤70ms；典型者心率为（180±20）bpm；•表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。心电图特征窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速r′波窦性心律时心动过速发作时假R’波窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速窦性心律时心动过速发作时s′假S波窄ＱＲＳ型律齐之房室结折返性心动过速病因房室旁路（预激综合征）引起大折返回路治疗•迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦）•药物腺苷维拉帕米胺碘酮普罗帕酮•射频消融成功率达98％窄ＱＲＳ型律齐之房速ⅡV1心电图特征长RP间期，典型者心率250次/分p‘形态与窦性不同可有2:1或3:1下传窄ＱＲＳ型律齐之房速病因自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏治疗胺碘酮维拉帕米普罗帕酮窄QRS波律不齐：•房颤•房扑不成比例下传•多源性房速•频发房早窄QRS波律不齐之房颤心电图特征•各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；•心室律绝对不规则，心室律快慢不一；•QRS波一般不增宽。窄QRS波律不齐之房颤窄QRS波律不齐之房颤病因风心病高心病冠心病甲亢疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。治疗控制心室率：-阻滞剂：美托洛尔钙通道拮抗剂：地尔硫卓维拉帕米其他：胺碘酮洋地黄抗凝：华法林心脏复律：电复律：对于有症状的病人有效；起始量为100J。药物复律：胺碘酮、索他洛尔、依布利特射频消融复律：维持窦律：胺碘酮窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传•无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；心电图特征•F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则•QRS波的时限一般不增宽窄QRS波律不齐之房扑不成比例下传病因及处理原则同房颤窄QRS波律不齐之多源性房速•在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P′波，P′波清楚可见。没有一种P′波被认为是主要的，即无主导起搏点•P′-P′间期有等电位线，P′-P′间期、R-R间期完全不等心电图特征窄QRS波律不齐之多源性房速病因多见于慢阻肺、心衰、低镁、低钾治疗对因治疗复律：可用维拉帕米胺碘酮窄QRS波律不齐之频发房早心电图特征•提前出现P`－QRS－T波，P`波形态发生变异。•2.P`-R间期通常＞0.12S窄QRS波律不齐之频发房早病因各种器质性心脏病、电解质紊乱治疗一般不需治疗，症状明显者可给予-阻滞剂宽QRS波心动过速律齐•室速•室上速伴传导阻滞•室上速经旁路传导宽QRS波心动过速律齐之室速心电图特征：1.3个或以上室性期前收缩连续出现；2.心室率100-250次/min，心律规则或略不规则；3.A.V分离，室率大于房率；4.心室夺获5.室性融合波VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VTR-S100msVT房室分离VT符合室速图形特征VT室上速伴差传宽QRS波心动过速律齐之室速病因：常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合症等。偶发无器质性心脏病者。治疗非持久性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。持久性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律（100ws-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。（2）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或Ⅲ类药物（胺碘酮）及β-阻滞剂，注意药物不良反应。宽QRS波心动过速律齐之室上速伴传导阻滞宽QRS波心动过速律齐之室上速经旁路传导宽QRS波心动过速律不齐•多形性室速•尖端扭转型室速•房颤合并预激•房颤并传导阻滞宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速•特点：1）QRS波峰及振幅呈周期性改变，•围绕等电位线连续扭转。•2）频率为200~250次/分•3）Q-T间期大于0.5秒，U波明显。•4）室性期前收缩发生在舒张晚期，•即T波终末部分可以诱发室速。•5）可发展为心室颤动和猝死。宽QRS波心动过速律不齐之尖端扭转型室速病因：先天性、电介质紊乱（低钾、低镁）、应用Ia或Ic类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长QT综合征。治疗：1）去除诱因2）镁盐，25%硫酸镁10毫升加入10%葡萄糖20毫升中10分内缓慢静注，然后静点。3）异丙肾上腺素常有效：1mg+10%Glucose200ml，2-4μg/minivdrip。4）不用Ia、Ic类及Ⅲ类药物。5）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。6）先天性长Q-T间期者可应用β-阻滞剂。7）ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。宽QRS波心动过速律不齐之多形性室速总结对快速型心律失常血流动力学稳定可在监护情况下试用胺碘酮参考著作1.协和内科住院医师手册2.北京协和医院内科医师手册3.黄宛临床心电图学