护理查房---子宫脱垂

子宫脱垂护理查房Yourcompanyslogan基本资料患者姓名：鲁--性别：女年龄：56岁民族：汉籍贯：湖南省文化程度：小学入院方式：步行入院时间：2010年5月28日主诉：阴道脱出物两年，排尿困难一年余Yourcompanyslogan专科检查外阴已婚经产式阴道前壁膨出，有少许白带宫颈中度糜烂，位于坐骨棘下子宫后位，正常大小双侧附件未触及异常包块及压痛Yourcompanyslogan现病史患者两年前感阴道有包块脱出，活动后包块增大，休息后消失。近年来下蹲，小便不能排出，半蹲、站立时可以排出，大便正常为求进一步治疗，来我院就诊，门诊B超示“子宫黏膜下肌瘤”，门诊以“子宫脱垂、子宫肌瘤”收入院Yourcompanyslogan既往史否认肝炎、肺结核、糖尿病、高血压等病史有椎间盘突出4年1978年双侧输卵管结扎否认外伤及输血史无药物过敏史Yourcompanyslogan月经婚育史21岁结婚，G3P2A1月经周期12天，已闭经，闭经时间为2009-1-285-628-30Yourcompanyslogan护理评估（1）健康管理和健康认知自觉健康状况：一般家族遗传病史：无吸烟饮酒史：无Yourcompanyslogan护理评估（2）营养与代谢：普食(一日三餐）排泄：大便正常，小便困难睡眠与休息：尚可Yourcompanyslogan护理评估（3）活动：生活自理认知与感知：较差自我概念：情绪较紧张Yourcompanyslogan护理评估（4）角色与关系家庭类型：和睦社会交往：正常角色适应：良好价值与信仰宗教信仰：佛教Yourcompanyslogan护理评估（5）应对与应激：对疾病和住院反应：适应家庭应对：支持家庭及个人经济情况：一般性与生殖：21岁结婚，育有2女Yourcompanyslogan护理评估（6）生命体征：T：36.5℃P：76次∕分R：19次∕分Bp：111∕70mmHg一般情况:发育：正常体型：正力型体位：主动体位意识状态：正常Yourcompanyslogan辅助检查(1)(29/5)小便常规：阴性(29/5)血常规：阴性(29/5)PT、APTT：阴性(29/5)心电图：窦性心律(29/5)DBO：阴性Yourcompanyslogan辅助检查(2)(29/5)胸片：肺、心、膈未见异常(30/5)白带常规：清洁度3度(3/6)病理检查:1、子宫黏膜下肌瘤2、宫颈组织呈重度慢性炎症伴乳头状糜烂Yourcompanyslogan治疗护理（1）术前三天（28/5-1/6）:阴道准备皮肤准备肠道准备输血准备静脉抗炎治疗Yourcompanyslogan治疗护理（2）手术当天（1/6）:术前针核对Yourcompanyslogan手术（1/6）连硬外麻下阴式子宫全切+阴道前后壁修补Yourcompanyslogan治疗护理（3）手术当天（1/6）交接病人去枕平卧6h，心电监护8h，吸氧2h阴道填塞纱布24h,有少许血性分泌物尿管引流通畅，尿色清亮肛门未排气给予静脉抗炎、止血、支持治疗Yourcompanyslogan药物治疗抗炎：0.9%NS250ml+海美兰3.0g0.9%NS250ml+深美3.0gBid止血：0.9%NS500ml+Vitc3g+速乐涓2u营养：参芪扶正250ml+力命250mlYourcompanyslogan治疗护理（4）术后第一天（2/6）：持续尿管引流通畅，尿色清亮，更换尿袋阴道纱布已取出，阴道有少许血性分泌物给予会阴擦洗肛门未排气Yourcompanyslogan治疗护理（6）术后第二天（3/6）生命体征正常阴道无活动性出血持续尿管引流通畅，尿色清亮,更换尿袋给予会阴擦洗于5pm肛门排气，进流食Yourcompanyslogan治疗护理（7）术后第五天（6/6）于6am查血常规，正常阴道无血性分泌物尿管引流通畅，尿色清亮大便已解指导进普食能自行下床活动Yourcompanyslogan治疗护理（8）术后第七天（8/6）生命体征正常阴道无血性分泌物于2pm拔除尿管，小便自解Yourcompanyslogan治疗护理（9）出院（11/6）：生命体征正常阴道无血性分泌物进行出院指导Yourcompanyslogan护理诊断舒适的改变：与阴道脱出物有关1有感染的危险：与术后留置尿管有关5知识缺乏：与缺乏子宫脱垂的疾病知识有关3排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关2焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关4潜在并发症：尿潴留6YourcompanysloganP1：舒适的改变：与阴道脱出物有关（28/510am)卧床休息，落实生活护理，减少病人下床活动1，指导进粗纤维饮食，保持大便通畅3指导病人避免增加腹压的因素，如咳嗽、久站、久蹲等2护理措施：护理目标：患者诉下坠感减轻或消失护理评价：患者诉下坠感减轻（1/610am)YourcompanysloganP2：排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关（28/510am)指导病人练习床上仰卧位排尿或膝胸卧位排尿2，观察了解病人膀胱膨胀程度1指导病人进行提肛肌锻炼3护理措施：护理目标：患者掌握排尿技巧护理评价：患者无膀胱膨胀（1/610am)YourcompanysloganP3：知识缺乏：与缺乏子宫脱垂的疾病知识有关（28/52pm)评估患者对疾病的了解程度，采取有效形式向病人介绍疾病知识1讲解手术的大致过程及手术前后的注意事项2出院时对患者进行出院指导3护理措施：护理目标：患者能了解子宫脱垂的相关知识护理评价：患者能简单说出子宫脱垂的相关知识（11/610am)YourcompanysloganP4：焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关（28/52pm)做好入院宣教1经常与病人交流，讲解疾病的相关知识2Conclusion4及时提供同类病种治疗成功的案例，相互访视3护理措施：护理目标：患者焦虑感减轻,能积极配合治疗和护理护理评价：病人焦虑程度减轻，情绪稳定（11/610am)YourcompanysloganP5：有感染的危险：与术后留置尿管有关（1/62pm)保持外阴清洁干燥，给予会阴擦洗1遵医嘱给予抗生素静脉滴注3保持尿管引流通畅，勿压勿折，每天更换尿袋2术后监测生命体征及血象4护理措施：护理目标：住院期间无感染发生护理评价：无继发感染的先兆（11/610am)YourcompanysloganP6：潜在并发症—尿潴留：与长时间导尿有关（1/62pm)术后3天进行膀胱充盈功能锻炼，定时放尿，每4h1次1拔管前定时夹放（4h左右），最后一次排空膀胱后，去除导尿管3拔尿管前，做好患者思想工作，拔后0.5～1h让患者试行排尿2护理措施：护理目标：无尿潴留发生护理评价：拔管后未发生尿潴留（11/610am)Yourcompanyslogan健康宣教入院宣教1术后宣教3术前宣教2出院宣教4Yourcompanyslogan入院宣教工作人员介绍：科主任、主治医生、经管医生、护士长、责任护士环境介绍：对新病人是一个陌生的环境，病人住院后会感到生疏。向病人详细介绍病区环境，引导病人了解熟悉，如配餐室、医生办公室、妇检室、小手术室及大小便标本放置处等地方介绍入院须知的内容Yourcompanyslogan术前宣教心理护理：患者年龄相对较大，文化程度较低，对疾病认识不足，心理负担较重。应掌握老年人的心理特点，热情耐心地向她解释病情及手术的意义，主动与之交谈，了解她的需要，帮助她解决一些实际问题。使老人消除心理负担，愉快地接受手术治疗。Yourcompanyslogan术前宣教术前准备：饮食：指导患者进食富含营养的少渣、半流质食物，以提高机体对手术的耐受力阴道准备：术前给予1：10的活力碘水剂阴道冲洗，每天两次肠道准备：术前3天遵医嘱口服抗生素，术前晚给予清洁灌肠，十点禁食。防止因术中麻醉及手术牵拉、挤压，直肠、肛门括约肌松驰致患者排便于手术台上而污染手术视野膀胱准备：术前无需留置尿管，嘱患者排空膀胱，为了便于操作，一般术后再留置导尿管。Yourcompanyslogan术后宣教会阴：阴道放置纱布以防切口出血，出血不多者24h即可取出。纱布填塞期间，大多数患者在麻醉作用消失后感觉下腹部和会阴坠胀疼痛不适，嘱家属观察阴道分泌物和出血情况，保持会阴的清洁和干燥，大便后及时清洗，给予会阴擦洗。取出阴道纱布后可有少许的出血尿管：妥善固定，勿压勿折，术后需留置尿管7天，多喝水，拨管后，如果有尿频、尿急、灼烧感等情况及时告知体位与活动：术后6h内去枕平卧，头偏向一侧，2h后双下肢的伸屈，以预防下肢深静脉血栓的形成，嘱患者3天内尽量不取坐位，以免引起阴道和会阴部的水肿饮食和排便：术后6h禁饮食，6h后可进流质饮食，肠功能恢复后，可进半流质饮食，5天后可进普食，嘱患者，多进富含粗纤维的食物保持大小便通畅，控制首次大便时间，术后3天无大便者，可用开塞露20ml肛注Yourcompanyslogan出院宣教1、注意休息告诉患者，休息3个月后，逐渐增加活动量。避免提重物或久站久坐;若发现骨盆腔疼痛不适，会阴部有不正常的出血及分泌物，应及时就诊，不能干重体力劳动。还应特别告诉其子女，要照顾好老人，让老人轻松愉快过晚年。2、自身护理指导进食含蛋白质、维生素食物，保持大、小便通畅。有便秘要及时治疗，避免增加腹压。告诉患者咳嗽能使腹压增加，致阴道残端切口裂开，天凉注意增加衣服，勿受凉感冒。有咳嗽一定要积极治疗出院后每天洗外阴1次，大便后擦洗外阴，避免伤口感染。1个月后到门诊检查术后恢复情况，3个月后再次到门诊复查，如伤口有异常情况要及时就诊。Yourcompanyslogan谢谢！谢谢！谢谢！