2013中国痛风临床诊治指南解读1

高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读（2013年）漳州市医院内分泌科魏长顺提纲流行病学高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查治疗方案及原则高尿酸血症（HUA）流行病学HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区患病率高。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势1998年上海HUA患病率为10.1%；2003年南京HUA患病率为13.3%；2004年广州HUA患病率高达21.8%；2009年山东HUA患病率为16.7%在HUA流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％80%20%5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies痛风－异质性的（heterogenous)疾病痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石无高尿酸血症无痛风◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风病程分期•痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎（Goutyarthritis)饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗15痛风急性发作诱因•急、快、重、单一（戏剧性）、非对称•第一跖趾关节多见，其次为踝、膝、腕、指关节•可伴发热，数日可自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现•反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：痛风特征性临床表现，常见于跖趾、指间和掌指关节、耳轮，常为多关节受累，且多见于关节远端。痛风发作间歇期与痛风石典型痛风石临床表现痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％痛风患者并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病辅助检查血－尿酸、血脂、血糖、类风湿因子等尿－尿酸、PH值X线－骨质破坏泌尿系彩超－泌尿系结石关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议：改变生活方式饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重适当碱化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml◆碱性药物，使尿pH维持于6.5左右碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。避免应用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。无症状高尿酸血症诊治建议流程图危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶降尿酸药物降低血尿酸药物选择可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。治疗过程中要监测药物不良反应痛风的治疗1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心脑血管疾病3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的理想血尿酸值为300umol/L以下•低嘌呤饮食•多饮水•碱化尿液•急性期休息•避免外伤，受凉，劳累•相关疾病的治疗一般治疗急性痛风性关节炎的治疗（1）抗炎药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)针对3类药物，没有优先推荐，医师可根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。及早、足量使用，病情好转后逐渐减量急性发作时，不开始给予降尿酸药，但如果在强有力抗炎治疗情况下可考虑降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（2）间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs，无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙最小有效剂量——6个月同时，持续降尿酸治疗总结高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。对高危人群进行将尿酸治疗，目标：360umol/L以下痛风石及症状长期不能缓解或反复,血尿酸目标值为300umol/L以下应用别嘌醇应注意严重超敏反应可能使用降尿酸药物时应注意饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用。通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风谢谢！