冠脉介入术前及术后常规

冠心病介入治疗术前准备及术后处理郑州大学第二附属医院孙利强充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症至关重要。妥善做好术后处理也是使病人获得理想疗效的保证。22020/2/28术前准备一、正确选择适应症，识别高危病人二、术前常规药物治疗三、特殊病情病人的术前处理四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论五、阅片及器械准备32020/2/28一、正确选择适应症，识别高危病人适应症：除外禁忌症。年龄无上限。42020/2/2852020/2/2862020/2/28一、正确选择适应症，识别高危病人CAG禁忌症1.不能解释的发热、未治疗的感染、主动脉瓣感染性心内膜炎2.严重的贫血：HGB80g/L3.严重的电解质紊乱、洋地黄中毒4.严重的活动性出血、严重的凝血功能障碍5.未控制的严重高血压6.造影剂过敏且事先未用糖皮质激素治疗7.活动期脑卒中8.肾功能衰竭9.失代偿的充血性心衰或急性肺水肿10.不能配合CAG者、精神病未控制7CAG禁忌症一、正确选择适应症，识别高危病人PCI禁忌症1.绝对：＜50%狭窄且无心肌缺血证据。92020/2/28一、正确选择适应症，识别高危病人PCI禁忌症2：相对：①未保护的＞50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。②凝血机制障碍（出血或严重高血凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。③CTO病史＞3m，闭塞段＞20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。④AMI急诊介入时的非IRA病变。102020/2/28高危病人：1.高龄：年龄＞75岁2.女性：3.糖尿病：4.心源性休克：5.肾功能损害：一、正确选择适应症，识别高危病人112020/2/28高危病人——高龄：PCI并发症风险增加。临床情况复杂，常有MI、心衰，合并多种疾病如肾衰、卒中、肿瘤等。PCI成功率和再狭窄率与非高龄患者相似，但住院期间心血管事件发生率、远期死亡率、PCI相关并发症明显增高。一、正确选择适应症，识别高危病人122020/2/28高危病人——女性：大多数为绝经后妇女，常合并有高血压、糖尿病和高血脂，发生并发症的比例增高。一、正确选择适应症，识别高危病人132020/2/28高危病人——糖尿病：常为多支病变、弥漫性病变、小血管病变、长病变，血管脆性较高。是再狭窄的主要危险因素。PCI或CABG效果较差，并发症、死亡率和再狭窄率增高。一、正确选择适应症，识别高危病人142020/2/28高危病人——心源性休克：即使完成了早期的血运重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相当高的死亡率。指南建议应用IABP。一、正确选择适应症，识别高危病人152020/2/28高危病人——肾功能损害：CRF患者冠心病发生率高，但症状多不典型，多支病变、左主干病变发生率与肌酐清除率降低成反比。肾功能不全是术后死亡和心血管事件的独立预测因子。一、正确选择适应症，识别高危病人162020/2/28二、术前常规药物治疗1.抗血小板治疗：PCI术前至少服阿斯匹林100-300mg及波立维75mg4天以上；或术前顿服阿司匹林300mg、波立维300mg~600mg2.抗凝药物：手术当日晨起停用低分子肝素。172020/2/28二、术前常规药物治疗3.抗心肌缺血治疗：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。4.镇静剂:5.抗生素:不常规使用，但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。182020/2/28三、特殊病情病人的术前处理1.DM：空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。2.高血压：降至160/100mg时再行手术3.换瓣术后口服法华林者：术前3-4天停服法华林，术前INR须降至1.5。192020/2/28三、特殊病情病人的术前处理4.慢性肾功不全：避免使用肾毒性药物：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药水化：术前3~12h开始，持续到术后6~24h，静脉点滴生理盐水1~1.5ml/h/kg5.过敏史：碘过敏试验：术前一天强的松5mgQ6h、非那根25mgim、甲氢咪胍0.6iv202020/2/28三、特殊病情病人的术前处理碘过敏试验：1.皮内注射取同一品种造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。2.结膜试验将同一品种造影剂1~2滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入生理氯化钠溶液作对照，3~4分钟后观察。试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为阳性反应。212020/2/28四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1.术前心理教育：说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。222020/2/28四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论2.术前医嘱：①常规药物（阿斯匹林和波利维）。②充足血容量。③检测三大常规、血生化、心肌酶、甲状腺功能、传染病等。④18导心电图。⑤心脏超声及X胸片。232020/2/28四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论2.术前医嘱：⑥双侧腹股沟备皮。⑦高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。⑧检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验⑨不需禁食水，流质饮食。242020/2/28四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论3.家属签字：①严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。②需要接受特殊介入治疗方法(如IVUS、Rota等)的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。③需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。④交代支架内血栓、再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。252020/2/28四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论4.术前讨论：适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成等。262020/2/28五、阅片及器械准备1.仔细阅读CAG或多排CT影像2.做好相应器械准备：长病变：准备长球囊、长支架；钙化病变：准备Rota；心衰：准备IABP；右冠急性闭塞：准备临时起搏；急性心肌梗死：抽吸导管外周病变：准备长鞘、泥鳅导丝。272020/2/28术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎。二、术后常规物治疗。三、特殊病情病人的术后处理。四、恢复活动能力。五、出院前教育。282020/2/28术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎监护：生命体征观察：穿刺部位有无渗血、血肿等制动：上肢制动6-8小时，下肢制动24小时（沙袋压迫6小时）下肢拔管：术后4-6小时测APTT压迫与包扎：292020/2/28术后处理二、术后常规物治疗阿司匹林波立维肝素/低分子肝素调血脂药物抗生素：老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者302020/2/28术后处理二、术后常规物治疗一般PCI术后：不用常规抗凝复杂病变：低分子肝素3-5天严重左主干或富含血栓病变：普通肝素维持24-48小时，其间4小时查一次APTT，维持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替罗非班的应用：剂量及时间遵导管室医嘱。312020/2/28术后处理三、特殊病情病人的术后处理1.慢性肾功能不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当速尿。定期监测肾功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、β-阻滞剂等。4.出血：适当输血，消化道出血可给PPI。322020/2/28术后处理四、恢复活动能力拔管后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染等并发症。332020/2/28术后处理五、出院前教育1.进行冠心病二级预防的宣教，并详细告知用药方法、剂量及疗程。2.向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性。3.留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时参考。342020/2/28谢谢！352020/2/28