冠脉微循环病变2015-04_

冠脉微血管病变中医药治疗的希望冠状动脉性心脏病(CoronaryHeartDisease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD)是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryArtheroscleroticHeartDisease）功能性冠状动脉痉挛（CoronaryArterySpasm）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病纤维帽+脂核斑块结构易损斑块“活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“休眠火山”稳定型心绞痛斑块类型冠心病分类冠心病心绞痛稳定性心绞痛UnstableAP心肌梗死AcuteMI陈旧性心梗急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗冠心病发展和转归无症状性心肌缺血•无症状•心电图负荷试验可见ST-T改变•无组织形态改变心绞痛•一过性心肌供血不足•发作性症状•无组织学改变或有纤维化改变心肌梗死•冠脉闭塞导致持续缺血和坏死•症状重•ECG一般改变和特征性改变•组织学坏死表现缺血性心肌病•长期缺血、多次心肌梗死导致心脏增大、心力衰竭和心律失常•表现类似扩张型心肌病猝死•多为缺血心肌局部电紊乱引起严重心律失常所致•因原发性心脏骤停而猝死依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度STE-ACS•STEMI•闭塞性血栓•纤维蛋白成分为主•血管闭塞，血流持续中断•尽早、完全、持续开通梗死相关动脉•溶栓、直接PCI•“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACS•NSTEMI，UAP•非闭塞性血栓•血小板成分为主•血流减少，或者间歇中断；栓塞•稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态•抗栓、抗缺血、直接PCI•可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特点和区别2015提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物82015冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径300um微动脉)仍属肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所9•心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)•冠状动脉小动脉(500～1000μm)•微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)。20152013ESC指南强调SCAD具有多种发病机制10TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的发病机制:固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变2015心肌微循环灌注11心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所；心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血症状。影响心肌微循环灌注的因素：冠脉微血管病变□研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞□冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注2015冠脉微血管病变心肌微血管病变患者部分存在典型的心绞痛症状，但冠脉造影检查未见明显冠脉狭窄。同时，临床上有明显的冠心病心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。12Circulation，2009，1202015冠脉微血管功能障碍分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：□常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。存在心肌病情况下出现功能障碍：□肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：□稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：□接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-8402015微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量□PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术□心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）□MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）□冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min□TIMI评分→0～3分冠脉血流储备CFR冠脉血流储备分数FFR142015微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数正常：IMR25；异常：IMR30□FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值□CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值15微血管心外膜下血管2015冠脉血流储备CFR冠脉血流储备（Max/Basal,＜2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法□冠脉内多普勒超声技术□经胸超声技术□经食管超声技术16冠脉储备功能减退心肌代谢异常内皮功能障碍冠脉微血管病变交感神经反应性↑抑郁等心理因素雌激素缺乏2015冠脉血流储备CFR1725%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0Year0123F，CFR＜2.043526412543F，CFR≥2.037825012444M，CFR＜2.02061075119M，CFR≥2.01991186231P＜0.0001（CFR）P=0.56（gender）AmHeartJ2006;151:798.e9-798.e152015冠脉血流储备分数FFR冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，但狭窄到底对远端血流的影响却不得而知，且对于发现微小血管的狭窄与病变也存在一定局限。1993年NicoPijls提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FFR），经过长期基础与临床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。18“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJoumalofMedcine;Vol335:1703-1708(1996)2015FFR的临床意义：FFR0.75→心肌缺血（特异度100%）FFR0.75→心肌缺血的可能性小（敏感度88%）冠脉血流储备分数FFR19“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJoumalofMedcine;Vol335:1703-1708(1996)Pijlsetal,JAmCollCardiol2007;49:2105-11DEFFER研究五年随访结果：“不明显的”冠脉狭窄造成死亡或AMI风险为每年1％随访时间（年）无事件生存率2015提要冠脉微血管病变•PCI术后心绞痛（大血管病变合并微血管病变）•微血管心绞痛（X综合征）•冠心病合并糖尿病•女性冠心病•PCI中的无复流现象临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物202015大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。2015阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常对冠脉循环侵入性评估结果B：心肌桥E：内皮功能障碍F：血流储备分数低（＜0.80）R：微循环阻力指数高（≥25）Bong-KiLeeetal.Circulation.2015;131:1054-1060美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。2015微血管性心绞痛（心脏X综合征）10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常在美国每年有170万人因胸痛而行冠脉造影，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念232015微血管性心绞痛（心脏X综合征）具有以下“三联征”□心绞痛症状□运动试验ST段压低□冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。多见于围绝经期女性与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关242015微血管性心绞痛可能的发病机制微血管功能不良血管内皮功能不良微血管痉挛交感神经兴奋性增强冠脉微血管床结构异常前小动脉收缩雌激素缺乏心脏疼痛敏感性增高临床表现：多为劳力型心绞痛部分表现为静息性心绞痛部分持续时间超过半小时含服硝酸甘油效果不佳冠脉储备功能减退25糖尿病导致大血管和微血管病变[1]UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.[2]FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.[3]TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.[4]MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98