急性缺血性脑卒中

TIA可逆性缺血性神经损伤（RIND）进行性卒中完全性卒中（脑梗塞）脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至1-2年的时间。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。脑梗死病人发病24小时内是不推荐用糖的，高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。脑梗塞急性期不用5%的葡萄糖是因为葡萄糖能够通过血脑屏障，进入梗塞区，从而增加梗塞区的渗透压，加重脑水肿，脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。而且脑组织需要葡萄糖有氧代谢释放能量，梗塞区（主要是缺血半暗带）缺血缺氧，葡萄糖不能进行有氧代谢，而进行无氧酵解，产生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒，加重神经系统功能损害，导致病情加重。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[8]；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)。推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(doortodrug)应争取在60min内完成。Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止。Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。1．是否为卒中？注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。2．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证。卒中单元(strokeunit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散–灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策[8]。颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。所有患者都应做的检查：①平扫脑CT/MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑥氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查(Ⅰ级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血(Ⅰ级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。呼吸与吸氧：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38℃的患者应给予退热措施。1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220mmHg，5.6%的患者舒张压≥120mmHg。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS)，观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期(入院24h后)患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。1．高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见：(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素