继发性高血压诊断

贵州省高血压诊疗中心主任贵州医科大学附属医院高血压科主任余振球2017年8月7日继发性高血压诊断治疗我们确定了高血压科疾病范围•一、高血压原因疾病诊断•原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病•二、代谢综合症(心血管病危险因素)•血脂异常、糖尿病/糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症•三、心血管疾病早期和康复阶段•左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化继发性高血压诊断的意义一、只有除外继发性高血压，才能使原发性高血压的诊断得以成立。二、继发性高血压一经被确诊，多可被手术等方法治愈，否则，按原发性高血压处理，不但浪费降压药，而且严重危及生命。继发性高血压的分类继发性高血压（共95例，占19.71%）病种病历数（%）肾动脉狭窄306.2原发性醛固酮增多症306.2动脉硬化闭塞症81.7甲状腺功能亢进51.0桥本甲状腺炎30.6多发性大动脉炎40.8肾实质性高血压30.6特发性醛固酮增多症40.8嗜铬细胞瘤30.6垂体瘤20.4Cushing综合症20.4妊娠高血压综合征10.2（共482例）常见继发性高血压的发生部位虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的10%左右，但种类繁多，病变部位广泛:上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等）；下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；外自皮肤（如严重烧伤等）；内至主要脏器（如肾源性等）.鉴别诊断的思路多数为原发性高血压继发性高血压中多数与肾脏有关肾实质性高血压（肾素瘤）肾动脉（肾血管性高血压）鉴别诊断中需要注意的问题基础临床资料的收集（包括病史、体检及常规化验的操作）必须严格认真。一切生化试验除试验室数据要求准确。有的生化试验因目的不同要求检查时的条件也不同。根据病情决定影像学检查。不要忘记原发性高血压的可能。不要忘记随诊观察。不能根据任何一项结果确诊或排除某一诊断。不要盲目进行剖腹探查。采集病史高血压家族史高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压类型（持续型或阵发型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色苍白史尿痛、尿急及血尿史贫血及浮肿史高血压患者对不同类型降压药的反应避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点体格检查立卧位血压测定四肢血压及血管搏动情况如有条件做24小时动态血压观察体型、面色及四肢末梢温度皮肤、面色及四肢末梢温度面部多汗及多毛细血管情况第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等心率及心脏杂音血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝眼底检查生化及辅助检查血常规和尿常规血清钾、钠、氯离子浓度测定血清、尿素氮及肌酐浓度测定空腹及餐后2小时血糖浓度测定血脂浓度测定测肾素-血管紧张素的步骤（1）在未用降压药物或停用一些特殊药物2周后做检查，停药期间有何不适，应及时告诉医师，接受处理，以确保病人的安全。检查前2天避免进食香蕉、咖啡和浓茶等。（2）如果是低盐饮食，按上述方法进行；也可以选择普通饮食。检查前一天注意休息，当天凌晨1点后不要起床，待抽血后可起床洗漱。（3）站立要求，对于还要进行检查的病人不能进食水，站立2小时后坐位取血。站立期间如有不适马上与医师联系，接受处理；站立可以停靠、短期高椅子坐位或小范围走动，以防疲劳；一定要在医护人员指定范围内活动，千万不能离开病房。如何留24小时尿（1）留24小时内产生的尿，不能留25或22个小时的尿，确保准确。（2）第一天早7点嘱病人排空尿（不要），然后将7点后体内产生的尿全部留在放有防腐剂的容器内，低温下保存，到第二天早晨7点务必留尿一次（要）这样就是真正24小时内产生的尿。（3）上述24小时内排出的尿放在同一容器内，混匀后从中取标本送化验，并且测总尿量记录到化验单上，一般先不急于将24小时尿到掉，以防备用。（4）如果是测24小时尿钾，一定在当天抽血查血钾，留尿当天适当控制饮水量。24小时尿游离皮质醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿时应准备一容器，将容器洗净控干。（2）清晨早7点准时排尿，此次尿不要，从第二次尿至第二天早7点的尿全部留在容器内。（3）称尿重量或量体积，将重量或体积写在化验单上，将尿摇匀，取一管。（4）对照日是未用地塞米松前标本。（5）实验日（抑制标本）是服用小剂量地塞米松一天后，第二天一边服药一边留尿标本。抽血查儿茶酚胺注意事项（1）停用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂等药两周以上。（2）检查前一天不要进食香蕉、咖啡、浓茶、巧克力等。（3）抽血前要静止休息一小时以上。（4）病人可以在静止时取血，也可以在症状发作时取血。（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱内，并与实验室人员联系。PRA和AngⅡ增高（1）继发性醛固酮增多症（2）血容量的减少,如出血、利尿剂治疗等。（3）肾动脉狭窄（4）嗜铬细胞瘤（5）肾素瘤（6）慢性肾功能不全（7）肾脏球旁细胞瘤PRA和AngⅡ增高（8）产生肾素的异位肿瘤（9）原发性高血压高肾素（10）肾炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕药（13）肝硬化（14）甲亢（15）特发性浮肿PRA和AngⅡ减少（1）原发性高血压低肾素型（2）血容量的增加，如高盐饮食、激素治疗等。（3）原发性醛固酮增多症（4）肾上腺皮质功能亢进（5）甲状腺功能低下（6）11－β－羟化酶缺乏症（7）17－α－羟化酶缺乏症（8）糖尿病醛固酮增多1.生理情况：正常妊娠3个月后、给钾盐后、大量出汗后。2.病理情况：（1）原发性醛固酮增多症：（2）继发性醛固酮增多症：1）有效血容量减少致肾小球旁细胞压力降低2）肾血流灌注压降低3）分泌肾素的肿瘤4）药物所致血管紧张素原增多血中儿茶酚胺含量增高（1）嗜铬细胞瘤（2）高血压（3）充血性心力衰竭（4）心肌梗死（5）甲状腺功能亢进（6）胰岛素（7）严重的应激状况下肾实质性高血压可疑对象有急、慢性肾炎病史浮肿、面部浮肿为主高血压，对一般降压药反应差贫血表现尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等血清尿素氮和肌酐含量增高异常的眼底表现特殊检查腹部超声检查静脉肾盂造影腹部CT及MRI检查放射性核素肾功能显像肾穿刺及活检肾素瘤放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点年轻，多在30岁以下高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现低血钾多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹特殊检查周围血浆肾素活性（PRA）明显增高，且PRA呈自动分泌状态。双侧肾静脉取血查PRA，其患侧/健侧的比值大于1.5腹部CT、MRI可显示直径大于1cm的瘤体影相主动脉缩窄临床特点双侧上下肢血压多数对称上肢血压明显高于下肢血压血流图更能明确证明上肢血流量高于下肢肋间血管杂音胸片示肋骨切迹确定诊断的特殊检查MRI可显示狭窄的主动脉部分主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态与周围其他血管之间的关系肾血管性高血压可疑对象的临床特点年轻，多为30岁以下女性较男性多见多无高血压家族史高血压病程短、进展快，多呈恶性急性高血压表现升高的血压对一般降压药反应差四肢血压不对称，有时呈无脉症头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音血钾轻度下降，多在3.0-3.5mmol/L之间眼底改变明显，进展快或呈缺血性眼底肾血管性高血压诊断和治疗程序可疑对象口服卡托普利后核素肾功能显像腹主动脉和（或）肾动脉动——————可基本排除造影和（或）DSA患侧与健侧之比根据具体情=1.5-2.0患侧与健侧之比况进一步检————————————————分侧肾静脉————————药物治疗查及评价动取血查PRA确定诊断手术或经皮式气囊扩张、纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭窄的肾动脉的肾脏原发性醛固酮增多症（1）可疑对象的临床特点血压水平多呈中等度升高多不伴心率增快多有夜尿增多及周期性麻痹史低血钾，多低于3.0mmol/L，并出现低钾性心电图表现眼底变化较轻，一般不出现眼底出血尿钾多增高（2）有助于确诊PA的检查方法低钠刺激后的PRA正常膳食下的PAC浓度一般高于正常低钠立位后PAC（pg/100ml）与[(ng/(ml/h)]的比值，确定其比值大于是400可基本确诊库欣综合症肾上腺皮质肿瘤或增生分泌一种糖皮质激素过多,致使水钠潴瘤导致高血压.临床女性多见,以躯干肥胖为主,“满月脸”,皮肤白薄而有紫纹.化验血糖增高,24小时尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增多.嗜铬细胞瘤可疑对象Hypertension(高血压)Headache(头痛)HeartConsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycimia(高血糖症)Hyperhidrosis(多汗)••患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100mmHg，做超声心动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压138/97mmHg，肾上腺CT检查示：平扫时左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm,CT值-5Hu(图A);增强示:左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT值6Hu。案例超声心动图手术前后比较•00年11月01年6月01年10月»门诊术前术后3月•左房内径（mm）324238•室间隔厚度（mm）10.7129.9•室间隔运动幅度（mm）7107•左室舒末内径（mm）4652.351•左室收末内径（mm）26.631.234•左室后壁厚度（mm）10.7109.9•左室后壁运动幅度（mm）10.01210.6•EF（%）747062•FS（%）434033•主动脉瓣关闭不全轻轻极轻•主动脉窦40403.9•升主动脉39.83942石景文左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm,CT值-5Hu左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT值6Hu。•术前平均血压150/98mmHg•术后1月未用药平均血压134/78mmHg•术后1年仍未用药平均血压130/69mmHg患者男，14岁，因腹泻一天查体时发现血压高，平时无不适，经肾脉造影示左肾动脉狭窄。•患者女，39岁，18年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，13年前妊娠5个月时发现血压升高，12年前出现头晕、眼前发黑，近1年来体力下降。•坐位血压：左上肢：185/84mmHg•卧位四肢血压：•左上肢：194/87mmHg右上肢183/79mmHg•左下肢：114/70mmHg右下肢107/75mmHg•胸骨左缘第2肋间闻及3级收缩样杂音距左锁骨下动脉开口远端约1.8cm处的降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲,长度约10cm,最窄处直径7cm,呈膜性狭窄.狭窄以远轻度扩张,直径约32cm.主动脉显影同时可见肋间动脉显影.手术前后动态血压图服复方降压片1片，每日2次，平均血压158/83mmHg,心率68次/分。术后半月，未用降压药同一肢体平均血压121/71mmHg，心率67次/分。高血压诊断的具体内容①确定高血压(强调多测血压)②查找分析高血压原因③发现心血管危险因素簇④评价心脑肾结构和功能情况诊断过程旨在：•明确血压水平•鉴别高血压的继发原因•通过查找其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病及临床情况，评估总体心血管危险综合诊断程序北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一边诊断、一边治疗即首诊就开始用药的方法。在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明确后，根据病情加用β受体阻滞剂等药物。当然高血压危象患者应该立即接受治疗，以保证病人的安全。我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。常见继发性高血压原发性醛固酮增多症激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT甲亢或甲减甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声大动脉炎单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两