77胺碘酮

胺碘酮的临床应用北京大学人民医院王立群多通道作用——广泛阻滞钾通道(III类药物)：同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流（IKs、IKr、IKur），阻滞内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。——轻度阻滞钠通道具有使用依赖性，但不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能胺碘酮的电生理作用多通道作用——轻度阻滞钙通道抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少尖端扭转型室速——非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治。胺碘酮的电生理作用抗心律失常作用降低窦房结和房室交界区的自律性延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导（对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）药理作用(一)血流动力学作用降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量口服负性肌力作用轻或无药理作用(二)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波代谢特点•极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）•易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积•属三室模型－－需要数周达到血浆稳态清除半衰期长:50－60天（20-110天）•肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄•胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T1/2β)20-100天最短可在数小时之内生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少不同剂型的作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数分钟胺碘酮的临床应用以上特点决定了：•胺碘酮具有广谱抗心律失常作用•用药方法——负荷量＋维持量（负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200～400mg/d）•起效时间长，停药后清除时间长•用药的复杂性胺碘酮的主要适应证威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）心肌梗死后心律失常伴心功能不全的心律失常房颤、房扑的转律和窦律的维持在室性心律失常中的应用室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发（I类）血流动力学不稳定的单形室速（IIa)反复或无休止的单形室速（IIa)血流动力学稳定的单形室速（Ⅱb）非LQTS复极异常引起的多形性室速（I类）急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（I类)血流动力学稳定的宽QRS心动过速（IIa)交感风暴（Ⅱb）在房颤中的应用控制心室率急性降低快速心室率单纯Afβ阻滞剂钙拮抗剂I类Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb类)Af+心衰胺碘酮地高辛（I类）β阻滞剂钙拮抗剂IIb类血流动力学稳定血流动力学不稳定电转复Af+器质性心脏病胺碘酮控制心室率长期降低房颤心室率治疗单纯Af有心衰β阻滞剂钙拮抗剂I类地高辛（I类）胺碘酮（IIb类）房颤≦7d复律推荐药物有效药物多非利特口服I氟卡胺口服或ivI伊布利特ivI普罗帕酮口服或ivI胺碘酮口服或ivIIa有效药物多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa房颤＞7d复律推荐药物伴器质性心脏病：首选胺碘酮无器质性心脏病：与其他药物无差别房颤持续7dIIa7dIIa18项荟萃分析表明：3~7mg/kg：35%~70%900~3000mg/d（静脉维持）55%~95%转复房颤转复房颤单纯AfIcIII类口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb缺血、低血压心绞痛、心衰血流动力学不稳定电转复I类伴WPW旁路消融I类血流动力学不稳定血流动力学稳定电转复I类伊布利特I类胺碘酮IIb心衰胺碘酮I类胺碘酮辅助增强IIa转复房颤1.必要性减少房颤的不良影响逆转连缀作用2.药物：（1）推荐不分级（7种药物30项比较结果）（2）长期维持：胺碘酮最优（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮维持窦性心律——胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作胺碘酮治疗房颤的进展剂量与方法•首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；（室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg，10min后除颤）•如无效，10～15min后可重复静注150mg•继之静脉滴注维持：初始6小时，1mg/min；随后18小时，0.5mg/min。—如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。—第1个24小时内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。—第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整恶性室性心律失常的预防口服：——负荷量800~1600mg/d×2~3周，宜在院内开始应用。——维持用量一般不宜超过400mg/d女性或低体重者可减至200~300mg/d——维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合用β阻滞剂——胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量房颤转复后维持窦律剂量与用法•建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量一般为200mg/天200mg隔日1次200mg/日，每周5天•应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量•仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持静脉与口服转换•胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下•静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小•静脉用药一般3-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉•可以考虑从静脉使用的当天就开始口服•如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间•应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及实验室检查资料•静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓，可以采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物等加以预防，必要时采用临时起搏口服胺碘酮的不良作用•甲状腺：——胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3——甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药——慢性长期口服者应定期检查甲功——出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测——甲低较甲亢多见——对于仅化验异常，而无临床表现的患者，指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药口服胺碘酮的不良反应•肺毒性：——过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量服药者(一日0.8—1.2g)，现在推荐最小有效剂量＜400mg/天，发生率大大降低。——每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片——肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降，——注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别——一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者肝硬化或其他严重肝脏疾病弥漫性肺纤维化甲状腺功能亢进已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，哺乳，除非特殊情况禁忌症药物相互作用•可增加华法林的抗凝作用•增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与Ⅰa类药合用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。•与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。•加用本药时原抗心律失常药应减少30%～50%剂量，并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。•可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用剂型与包装片剂：白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑包装(39.46/盒静脉注射液：微黄色，澄明溶液，150毫克/安瓿(3毫升)，6安瓿/盒(199.96/盒谢谢