肌腱

肌腱义乌中心医院手外科肌腱即大家所俗称的“筋”，肌腱是肌肉的延续部分，另一端与骨连接。手部肌腱的外观呈乳白色，有光泽。指屈肌腱的截面为椭圆形，指伸肌腱截面在手背以上为椭圆形，在手指背为薄片状，。它们的总长度在20cm以上。肌腱的作用肌腱的功能是将肌肉的收缩力传送到骨，产生关节的活动。肌腱本身无弹性，在体内有滑动能力，不同的部位，其滑动差别很大，在腕部，指屈肌腱最大滑动达4cm以上。肌腱的特点肌腱的抗张力很强，一根屈指肌腱可承受几十公斤拉力。肌腱极易被切割致伤。在肌腱绷紧时，轻微的刀切伤，就能使手上的肌腱完全断裂。肌腱损伤手部的肌腱很多，在生活和工作中，手部肌腱很容易受伤。其损伤机制中最常见的是玻璃伤，其次是刀割伤。在急诊病例中，涉及肌腱的手外伤比例超过50%，单纯肌腱损伤占到30%左右。发展史肌腱外科进展几个时期50年代（SterlingBunnell）肌腱自身愈合，粘连是愈合不可少的过程肌腱修复制动是肌腱愈合的保障肌腱功能只能在愈合后逐渐恢复60年代（Kessler,Kleinert）逐渐认识到肌腱营养和愈合的关系肌腱有自愈能力，粘连可以预防早期保护下活动能防止肌腱粘连70年代（Lister等）对肌腱研究深入、实验多样、科学化缝合方法的改进、材料的提高支具的广泛应用90年代分子细胞水平1.创伤对肌腱愈合的影响肌腱挫伤、刺伤及不正确的肌腱缝合对肌腱断端血循环的干扰等均影响肌腱的自身修复能力,需要依赖肌腱周围组织参与修复。2.制动的影响有效的早期活动可促进肌腱愈合处肌腱细胞的增殖活动,结构近似正常肌腱形态,表面光滑,愈合质量较好。在活动方法上,早期主动屈指训练可使肌腱充分滑动,避免肌腱长时间处于静止状态而发生粘连。Rath观察术后立即主动运动组与制动组对比,结果显示主动运动组没有出现肌腱断裂,采用全主动活动明显高于制动组。主动活动后肌腱的运动幅度、力量、DNA含量、肌腱营养及愈合率比被动活动都有进一步的提高。拆线后,在伤疤处按摩能有效阻止皮肤与肌腱粘连。多项实验结果表明,高分子生物材料的屏障作用对肌腱的愈合具有很好的临床效果,特别是透明质酸钠进行局部置入或鞘内注射后,透明质酸钠有可靠的生物相容性,且无菌、无抗原性及致癌性。不仅对肌腱有营养作用,也具有润滑作用,其防止肌腱粘连、促进愈合的作用是肯定的。研究证明,多种细胞生长因子能有效地促进蛋白多糖的分泌和肌腱细胞的生长,促进肌腱内源性愈合。如：表皮生长因子、血小板源性生长因子、重组人胰岛素样生长因子等。一、肌腱的营养1.血液长腱纽（vinculumlongum）短腱纽(vinculumbreva)腱系膜(mesotenon)腱纽是腱鞘内供给肌腱血液的特殊结构,是由腱系膜变化而来的一、肌腱的营养2.滑液Lundborg等(1978)提出肌腱也由滑液得到营养:游离肌腱缝合后放入兔膝关节内,腱吻合口新生细胞覆盖营养传递：通过肌腱的牵拉和收缩作用二、肌腱的愈合过程第一周：纤维形成期断端轻度肿胀、两端间果浆样物质中浸润组织细胞第二周：结缔组织增生期肿胀达高峰，结缔组织增生明显第三周：胶原纤维增生期愈合相当牢靠，结缔组织细胞按长轴平行排列第四周：消退期肿胀消退，肌腱愈合牢靠，开始吸收周围粘连组织肌腱修复一、时机选择1980年美国手外科协会规定肌腱损伤后修复时限：12-24h一期修复24h-10d延迟一期修复10d-4w早二期修复4w晚二期修复其中：一期、延迟一期、早二期、修复效果较好，晚二期修复通常效果不佳原因：（1）肌腱断端膨大，吻合后通过滑车时障碍，影响滑动；（2）肌腱断端短缩过去：二区损伤：二期修复二、腱鞘的修复过去认为，肌腱修复后要靠周围组织长入侧支循环才能愈合，所以修复时常规切除腱鞘近几年来，随着对肌腱内愈合机制的不断认识，完整的腱鞘是一个理想的屏障，可防止粘连形成。尽可能地修复腱鞘。注意保留或重建PA、A2、A4滑车，尤其A2三、缝合方法与缝合材料的选择缝合方法：几十种，常用的：“8”字缝合、Kessler(或改良)、Kleinert、Tsuge（单套圈、双套圈）、编织等选择适当粗细及合适材料的缝合线极其重要；缝合线越粗其抗拉强度越大，但其引起的组织反应也越大，产生肌腱粘连的可能性也越大尼龙线应用最广：抗拉性强，且组织相容性好，缝线光滑，对肌腱损伤极小腱内缝合选用3-0～5-0尼龙线，腱周选用7-0～9-0无损伤尼龙线缝合四、指浅屈肌腱修复的问题传统的方法是只修复指深屈肌腱、切除指浅屈肌腱理由：同时修复指深、浅屈肌腱会增加肌腱粘连的程度现在：主张指深、浅屈肌腱同时断裂时同时予修复理由：指浅屈肌腱的回缩，破坏系膜的血管，从而影响肌腱的血供而影响肌腱的愈合如果系二期修复，指浅屈肌腱可以考虑不修复五、显微技术的应用肉眼下操作，操作器械粗大，操作幅度大，容易造成肌腱新的创伤，而肌腱的创伤是术后肌腱粘连的主要原因肌腱显微修复术，对肌腱创伤小，对腱内血液循环影响小，肌腱断端对合良好，吻合口及腱表面光滑平整，肌腱吻合口对合紧密，腱中心细胞接触好，依靠腱内细胞的增殖形成愈合，胶原排列规则，促进内源性愈合，术后肌腱粘连少（一）肌腱移植的概述1.自体肌腱移植自体肌腱无抗原性，移植后能取得较好的疗效，应是首选的移植材料，但自体肌腱来源有限，尤其多根肌腱缺损时，自体肌腱更加有限，且对供区造成创伤，或多或少造成供区一定功能的损失2.肌腱代用品（人工肌腱）人工肌腱组织相容性差，降解慢，腱化差，易老化，粘连明显，在临床应用上有许多局限性，因此得不到推广应用3.同种异体肌腱异体肌腱抗原性低，来源广，移植后能取得与自体肌腱相似的疗效，又没有人工肌腱的缺点，因此，近几年，对异体肌腱的研究日趋热门。肌腱粘连松解术肌腱粘连松解术是将肌腱与其通道上的粘连带完全切断的手术方法。肌腱松解术能够提高手指的屈伸活动度和手指屈伸的力量。粘连带存在于肌腱和周围组织之间，限制了肌腱的滑动，消耗了屈或伸指的力量。粘连带不仅存在于损伤点，还可能存在于肌腱的全程。因此，手术切口一般都比上次手术留下的瘢痕线还要长。受累肌腱越少，修复手术后功能练习越充分，松解术后的效果越好。进行肌腱粘连松解术前，门诊医生需进行术前评估，判断肌腱松解术是否能够提高患者的手功能，局部条件是否适合松解手术等。肌腱松解手术必须住院手术，术后24~48小时，患者应在医生的指导下，开始进行伤手的充分屈伸活动，防止新的粘连带生成。肌腱粘连松解术后的功能练习在医生的指导和帮助下，第一次活动在手术后24~48小时。每天2~3次，每次屈或伸指2~3次即可。功能练习的原则也是：要质量不要数量。但听起来容易做起来很难，主要是需要克服剧烈的疼痛，其次是要消除顾虑（害怕出血、伤口迸开或肌腱断裂等）。肌腱松解术后的注意事项1.必须是患者自己克服疼痛用自己的力量进行屈伸指练习，别人无法替代。2.在保证质量的前提下，开始的几天中没必要自行提高练习的次数。否则会增加伤口的负担，使肿胀加重，反而不利于练习。3.刚开始活动时，伤口的确还没有长好，活动时出血、活动后肿胀加重是正常的。4.如果因怕痛不能主动练习，三天就会产生新的粘连带再次形成粘连。肌腱松解术的风险1.手术后屈伸练习时肌腱再断裂！发生机率小于1%。发生这种情况需再次缝合肌腱，半年后再松解。此情况发生的根本原因是上次肌腱断裂缝合后，断点未能很好愈合。2.肌腱松解手术经常改为肌腱缝合手术：本打算松解肌腱，可是在手术中看到肌腱根本没有长上或长得不好，需要重新缝合。半年后再松解。在进行松解术时，还能遇到这样的情况，肌腱大部分愈合了，但担心术后活动时断裂，这时是继续松解还是改为重新缝合，手术医生往往处于两难的境地，此时，需要的是医生的经验和医患之间的相互理解。3.手术中误伤神经束造成手指麻木。4.活动时缝线迸开，需要重新缝合。5.活动时伤口出血，活动后增加肿胀，造成术后伤口愈合不顺利。不适合肌腱松解的情况1.儿童、老人，体弱或极怕痛的患者，往往不能承受术后克服疼痛进行主动活动。2.局部皮肤软组织条件很差的患者。比如因碾挫伤造成局部广泛的复合伤术后。3.不管什么原因，关节僵硬的患者。