预防医学询证医学

•循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。•晚近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。•循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。循证医学-循证医学和传统医学所关注的对象不同-在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是“终点指标”-在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力循证医学-在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准循证医学核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。提供证据（证据+个体经验）+使用证据（临床决策）循证医学医师的临床实践病人的价值最好的研究证据参与临床决策的因素证据1.病人资料2.基础、临床、流行病学研究3.随机对照试验4.系统综述知识临床决策指南伦理道德1.文化信仰2.个人的价值3.经验4.文化程度病人/医生因素外部的规定和限制1.政策法律2.社会标准3.时间4.医药费报销循证医学在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得如平均每天读19篇文章，需一年才能读完毕业后工作时间延长知识越来越陈旧循证医学1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说：“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”循证医学循证医学实施步骤－找什么证据－如何发现证据－用这些证据做什么循证医学1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题；临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性循证医学预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会循证医学2.搜索、跟踪最好的证据－上网、图书检索、会议资料、专家通信出版偏倚作者投稿编辑接受统计学检验有显著性82％80％统计学检验无显著性43％50％CoursolA&WagnerEE.ProfessionalPsychology1986;17:136-7其他一些偏倚来源参考文献偏重、语言偏重、经济诱因，&证实偏重MoherD,BerlinJ1997.专业人员能利用的公共数据库■Cochrane系统评阅数据库■由York评估和传播中心创建的有效性评估数据库■Medline■EMbase■网络上的专业数据库■国家研究管理处不同水平的实证[1]：来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证[2]：来自至少设计良好的随机对照试验的实证[3]：来自设计良好、有对照但非随机试验的实证[4]：来自设计良好的队列研究或病例-对照分析研究，特别是多中心研究[5]：来自多时间序列研究，有干预或没有干预[6]：来自于权威的意见，基于临床经验、述性研究、或专家委员会的报告{adaptedfromUSPreventionServicesTaskForce(1989).Guidestoclinicalpreventiveservices:anassessmentoftheeffectivenessof169interventions,(edMFisher).Williams&Wilkins,Baltimore}循证医学3.批评性地评价所得的证据；如何实施循证医学系统综述(SystemicReview)针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新如何实施循证医学系统综述使结果最接近真实情况，质量高、科学性强、可信度大、重复性好步骤－确立综述目的－确定资料来源和收集资料－应用描述性方法将治疗进行数量上合并－应用META分析方法将资料定量综合－小结分析－提出应用指南传统综述与系统综述的区别（Mulrow,1998)特征传统综述系统综述提出的问题涉及面较广常集中于一个临床问题资料来源及搜索常常没有专一方法，可能存在偏倚资料来源全面，有清晰的搜索资料措施选择常为非特异性，又偏倚存在在批判、评价基础上收集证据评估方法变化较大严格的批判性评估方法资料综合常为定性总结定量总结推论有时在证据基础上常常在证据基础上如何实施循证医学荟萃分析(Meta-analasis)由Glass在1976年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。如何实施循证医学荟萃分析主要用于临床随机对照研究（RCT）结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可信。但RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防治由于样本太小带来的偏差。CumulativeyearRCTsPts231960265196531494316197071793102544112651197515331117392922545219802761253063461985336571432105954220516547185674753119907048154标准方案具体Rare/never实验性未提及2151028781243111128721112815156Antmanetal,1992Textbook/reviewrecommendations血栓溶解疗法：从实证出现到教科书建议的延搁Oddsratio(logscale)治疗组对照组0.5212357671有关治疗方法的EBM步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章2.评价治疗试验文章的科学性（1）是否实行隐藏随机分组（2）对病人的分组，医师和病人是否双盲（3）除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗（4）被研究病人的随访是否完整（5）资料的总结是否采用意愿治疗分析3.临床上和统计学上有显著意义的结果（1）估计治疗效果的大小（2）样本大小的评价（3）治疗作用的精确性4.将临床结果用于自己的病人（1）研究结果是否可用于自己的病人（2）这种治疗方法可否应用（3）治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用有关治疗方法的EBM步骤1治疗效果的结论是否真正的随机对照实验中获得的？2是否报道了临床所有的有关结果？3是否详细介绍了研究对象的情况？4是否同时考虑到统计学意义和临床意义？5是否介绍了治疗措施的实用性，包括依从性、合理性、和成本效益分析？有关治疗方法的EBM步骤测定研究结果是否正确－随机分组－盲法－分组后的对称－除干预外，其他治疗是否相同结果如何结果是否对自己病人有帮助－是否适合自己的病人－是否考虑到所有临床重要结果－好处与可能的不良反应及费用有关治疗方法的EBM步骤a治疗方法详细描述b治疗方法在临床上和生物学上必须是合理的c方法应有很好的依从性d治疗方法应有较高的成本－效益比率6作者在下结论时，是否包括了所有观察的对象？是否交代了失访者、被剔除者以及不合作者？有关治疗方法的EBM步骤保证如实报道正、反两方面的结果；疗效和副作用；发病率、死亡率和病死率的变化；病人主观感觉的变化有关治疗方法的EBM步骤对照组、实验组的情况，采用的诊断标准，有无并发症，轻症或重症的病人是否考虑到统计学意义和临床意义统计学差异－P小于0.05临床意义－疗效、副作用临床有意义，统计学无意义，可能样本量不够统计学有意义，临床不一定有意义有关治疗方法的EBM步骤依从性－给药途径、疗程、副作用合理性－成本效益－成本小而收益大，个人、国家负担得起循证医学4.把评价结果应用到临床实践中资料是否可靠；结果是何；对处理自己的病人是否有效循证医学5.评价临床应用循证医学1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题；2.搜索、跟踪最好的证据；3.批评性地评价所得的证据；4.把评价结果应用到临床实践中5.评价临床应用避免观察者与其他的偏倚■对照■随机■双盲循证医学常见的几种临床试验的偏倚-选择偏倚：1958PolioVaccinetrial,treatmentofterminaldisease-回忆偏倚:motherrecallbabywithcongenitaldisease-随机偏倚:-混淆因素:BreastCancer-检出症侯偏倚：-失访偏倚：-转组偏倚：-测量偏倚:ABothaccuracyandprecisionBAccuracyonlyCPrecisiononlyDNeitheraccuracynorprecisionABothaccuracyandprecisionBAccuracyonlyCPrecisiononlyDNeitheraccuracynorprecisionTruevalueTruevalueTruevalueTruevalue两个例子中RRRD的可信区间两个例子中RRRD的可信区间200例对照组（100）+治疗组（100）死亡201595%CI-38%~+59%2000例对照组（100）+治疗组（100）死亡20015095%CI9%~41%020406080100012345020406080100012345020406080100012345A.DissectinganeurysmB.AIDSC.ChronicgranulocyticleukemiaD.Age100yearsyears随机分组结果A治疗B治疗实际依从情况未完成A治疗或改为B治疗完成A治疗完成B治疗未完成B治疗或改为A治疗①②③④循证医学失访和不依从处理-意愿治疗分析（1+2~3+4）-效力分析（2+3）-实际治疗分析（1+3~2+4）两组患者的2年随访结果随访2年结果随机服药组随机手术组实际手术实际服药实际手术实际服药存活4829635420死亡227156合计5032336926用3种分析方法计算的2年病死率分析方法服药手术卡方P值打算治疗方法29/373(7.8%)21/395(5.3%)1.90.17依从者效力分析27/323(8.4%)15/369(4.1%)5.60.018实际治疗分析33/349(9.5%)17/419(4.1%)9.10.003能得到的最好的外在临床实证功效Efficacy效果Effectiveness成本效果分析Cost-effectiveness生活质量QualityofLife生命质量年TheyearofQualityofLife循证医学证据分级水平及依据推荐分级证据水平A1a1b1cB2a2b2c3a3bC4D5治疗、预防、病因的证据RCTs的