中医内科学课件第四章：肝胆病证

中医内科——瘿病1第四章：肝胆病证第八节：瘿病中医内科——瘿病2目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要中医内科——瘿病3概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围中医内科——瘿病4一、定义：瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。中医内科——瘿病5二、文献摘要1、病因病机：瘿的发病与水土和情志因素有关《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”。《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈,处险而瘿也”中医内科——瘿病62、分类：《圣济总录·瘿瘤门》从病因的角度进行了分类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同,提出了瘿病的另外一种分类:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”其对本病的分类更切合临床实际,中医内科——瘿病7二、文献摘要3、治疗：晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》谓:“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”强调治疗以内服药物为主,不可轻易施以刀针。《儒门事亲·瘿》指出,常食海带、海藻、昆布可消瘿,以之作为防治瘿病的方法。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火,消瘿解毒”的功效,《外科正宗·瘿瘤论》认为采用的主要治法是行散气血、行痰顺气、活血散坚,该书所载的海藻玉壶汤等方,至今仍为临床所习用。中医内科——瘿病8三、讨论范围：现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治,如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。颈前喉结两旁结块肿大中医内科——瘿病9中医内科——瘿病10中医内科——瘿病11中医内科——瘿病12【病因病机】一、病因1.情志内伤2.饮食及水土失宜3.体质因素中医内科——瘿病13二．病机情志内伤饮食体质因素忿郁恼怒忧愁思虑气机郁滞精液不布凝聚成痰气滞痰凝水土失宜脾失健运聚湿成痰——痰凝影响气血运行妇人经孕产乳＋情志及饮食素体阴虚痰火郁滞化火气郁痰结气滞血瘀气滞、痰凝、血瘀壅结颈前肝郁化火中医内科——瘿病14气滞、痰凝、血瘀壅结颈前基本病机主要在肝脾,与心有关。病位以实证居多，久病由实致虚,可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。病性二、病机小结初期：气滞、痰凝；日久气、痰、血互结中医内科——瘿病15病机转化（两个危象）痰气郁结————→化火---------→肝火亢盛证；火热内盛————→阴虚火旺之候,其中以心肝阴虚最为常见；气滞痰气郁结耗伤阴津,深入血分,血液运行不畅,形成痰结血瘀之候。↓阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重,当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时,为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大,质地坚硬,结节高低不平者,可能恶变,预后不佳。中医内科——瘿病16【诊查要点】一、诊断依据1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱挑或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,触之多柔软、光滑,病程日久则质地较硬,或可们及结节。2.多发于女性,常有饮食不节、情志不舒的病史,或发病有一定的地区性。3.早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化时,可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。中医内科——瘿病17中医内科——瘿病18二、病证鉴别病症相同点不同点瘿病颈项部出现肿块瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般较大。瘰疠瘰疬的病变部位在颈项的两侧或领下,肿块一般较小,每个约黄豆大,个数多少不等,中医内科——瘿病19正如《外台秘要·瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也”。如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说:“夫瘰疬者,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颌,下连缺盆,皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚”。中医内科——瘿病202.瘿病与消渴病症相同点不同点瘿病阴虚火旺证有多食易饮,无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,眼突,脉数等症。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现,三消的症状常同时并见,尿中常有甜味,而颈部无瘿肿。中医内科——瘿病213.瘿囊与瘿瘤病症症状表现病机瘿囊瘿囊颈前肿块较大,两侧比较对称,肿块光滑,柔软,主要病机为气郁痰阻,若日久兼瘀血内停者,局部可出现结节。瘿瘤颈前肿块偏于一侧,或一侧较大,或两侧均大,瘿肿大小如桃核,质较硬。病情严重者,肿块迅速增大,质地坚硬,表面高低不平。瘿瘤表现为主要病机为气滞、痰结、血瘀。中医内科——瘿病22三、相关检查•血清总三腆甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高,血清游离三腆甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高,血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,TSH不升高,甲状腺摄131腆率增高,可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查TT3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查,有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。中医内科——瘿病23中医内科——瘿病24【辨证论治】一、辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。1.辨在气与在血病在气分：颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻；病在血分：病久肿块质地较硬,甚则质地坚硬,表面高低不平,属痰结血瘀。2.辨火旺与阴伤如兼见烦热,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数者,为火旺；如见心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,两目干涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数者,为阴虚。中医内科——瘿病25二、治疗原则基本治则：理气化痰,消瘿散结瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。中医内科——瘿病26三、证治分类1、气郁痰阻主证：颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,兼证：胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动舌脉：苔薄白,脉弦。证机概要:气机郁滞,痰浊壅阻,凝结颈前。治法:理气舒郁,化痰消瘿。代表方:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。常用药:昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。中医内科——瘿病27加减：1、肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；2、咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消肿。中医内科——瘿病282.痰结血瘀证主证：颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消。兼证：胸闷,纳差,舌脉：舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。证机概要:痰气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘿。治法:理气活血,化痰消瘿。代表方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。常用药:海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘦散结;青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。中医内科——瘿病29加减：1．胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；2．郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者,加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；3．纳差、便溏者,加白术、茯苓、山药健脾益气；结块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等,以增强活血软坚、消瘿散结的作用；4．若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸以散瘀通络,解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来,一般需较长时间服药，方可取效。中医内科——瘿病303.肝火旺盛证主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软光滑,兼证：烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,舌脉：口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。证机概要:痰气交阻,气郁化火,壅结颈前。治法:清肝泄火,消瘿散结。代表方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火,适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰,软坚散结,适用于痰结化热之瘿病。常用药:柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。中医内科——瘿病31加减：1、肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者可加龙胆草、黄苓、青黛、夏枯草；2、手指颤抖者,加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；3、兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏、知母；4、火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。中医内科——瘿病324.心肝阴虚证主证：颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,兼证：心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌脉：舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。证机概要:气火内结日久,心肝之阴耗伤。治法:滋阴降火,宁心柔肝。代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热,宁心安神,适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝,适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。常用药:以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、夜苓益气宁心；当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。中医内科——瘿病33加减：1、虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；2、脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏仁、怀山药、麦芽；3、肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子；4、病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭男子阳痿者,可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。中医内科——瘿病34辨证论治兼表证型主证兼证舌脉治则方药中医内科——瘿病35【预防调护】•因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生缺腆性甲状腺肿的地区,可经常食用海带,使用加腆食盐(食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵)。•患者应保持精神愉快,防止情志内伤。•在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。•如瘿肿经治不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变。中医内科——瘿病36【结语】1、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征,2、病因：主要由情志内伤,饮食及水土失宜引起,并与体质有密切关系。3、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理4、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚5、转化,：气郁痰阻痰结血瘀证,气郁化火肝火旺盛证,心肝阴虚证。火旺阴虚互见6、治疗：对于前两种证候的瘿病,治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病,则应重在滋阴降火。7、预防：防止情志内伤并注意饮食调摄。中医内科——瘿病37【临证备要】•1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关,临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大,皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人,甲状腺并不肿大,但表现为肝火亢盛证,后期表现为阴虚火旺证,可按照本病的上述两型辨证论治。中医内科——瘿病382.瘿病的病变是一个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛,宜清热泄火,药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等;如痰凝,宜化痰散结,药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等;如血瘀,宜活血软坚,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期,多出现由实转虚,如阴伤,宜养阴生津,药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等;如气虚,宜益气健脾,药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等;气阴两虚者,药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。中医内科——瘿病393.瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰