全髋关节置换术中的精确重建

全髋关节置换术中的精确重建髂骨大转子（粗隆）小转子（粗隆）股骨颈髂前上棘骶骨股骨头耻骨支耻骨联合坐骨结节坐骨支闭孔泪滴泪滴影由髋臼前下部和坐骨及耻骨上支组成髋关节X线与对应的解剖结构泪滴所对应的解剖位置参考线•目标：重建稳定、具有负重和活动功能并长期有效的髋关节•假体固定•运动学重建–最大可能的活动范围–最小几率的脱位风险–运动中心重建–偏心距重建–软组织与肌力平衡•肢体长度重建THA术后18年精确重建重建人工髋关节摩擦副运动中心/肌力平衡合理固定摩擦副髋臼衬——臼杯——骨床股骨头——股骨柄——股骨髓腔人工髋关节的构成-假体部件•髋臼部件–金属背壳–固定部件–特殊部件–内衬（摩擦副1）•PE/XPE•陶瓷•金属•……•股骨部件–股骨柄–特殊部件–短柄/无柄设计–股骨头（摩擦副2）•金属•陶瓷•复合材料•……髋臼杯与股骨柄是为了承载与固定内衬与股骨头而设髋臼的解剖•髋臼由三块骨组成–髂骨–耻骨–坐骨•前柱、中柱、后柱髋臼特点•呈半球形•假体稳定性依赖于前后壁的夹持力•髋臼呈开口向前,向外•髋臼横韧带是髋臼的最低点髋臼常见问题•髋臼发育不良、畸形•髋臼骨缺损•髋臼异常增生•髋臼硬化正常髋臼处理•彻底切除髋臼盂唇和卵圆窝内的软组织•沿髋臼卵圆窝逐步扩大•髋臼锉从后向前•髋臼锉至软骨下骨–非水泥：软骨下骨渗血–骨水泥：软骨下松质骨非骨水泥骨床的准备•软骨下骨–骨质轻度渗血–骨强度好对髋臼的支撑力高–髋臼前后壁的把持力好髋臼螺钉的作用•增强髋臼稳定性的作用•抗旋转•暂时稳定（长期应依赖骨的长入）•钉孔增加背侧磨损•关节液进入•骨溶解骨水泥骨床的准备•软骨下松质骨–增加对骨水泥的把持力–软骨下骨打桩孔–清洁干燥骨面非骨水泥髋臼假体的放置•髋臼假体的大小根据厂家的设计•根据髋臼骨质量可选用1～3mm压配•髋臼的外倾角应小于45度•前倾角10～25度•注意骨性标志控制臼杯前倾角•髋臼杯假体前倾角的定位方法①参照身体冠状面，目测或用专用定位器，将臼杯定位于外展40°～45°，前倾15°的位置②参照髋臼骨性边缘，适用于股骨颈骨折，髋臼增生变形小的股骨头坏死等③参照髋臼横韧带④联合前倾角法，为最理想的方法。•联合前倾角=髋臼假体前倾角+股骨假体前倾角25°～50°（Ranawat角）控制臼杯前倾角•参照身体冠状面、髋臼缘或横韧带定位臼杯时，臼杯的前倾角是恒定的数值•股骨假体的前倾角是不恒定的数值，有时会出现二者之和超出安全区的情况•根据联合前倾角和股骨优先的理念，臼杯的前倾角需要根据股骨假体的前倾角做相应的调整，使二者之和在安全区范围内，因此联合前倾角法更加合理控制臼杯外展角外展角小于等于45度髋关节伸直位承受较大较多应力水平位使头臼应力分布均匀减少边缘应力－避免边缘撞击碎片体外研究发现－外展角60度易出现陶瓷股骨头碎裂控制臼杯外展角•臼杯的最佳外展角为35°～45°•髋臼外展角＞45°，会导致边缘负荷（EdgeLoading）、磨损增加和脱位率增加•臼杯的外展角＜35°，髋关节的屈曲、后伸和外展的活动度减小增加髋臼假体前倾角外展角小－臼假体上方覆盖不足增加前倾角－提高臼假体覆盖陶瓷内衬缺乏防脱位角增加前倾角20°可减少后方不稳减少磨损髋臼内衬的放置•聚乙烯高边髋臼内衬–后上方右侧11点，左侧13点–根据需要–避免放在下方髋臼内衬的放置•硬界面内衬的放置–靠椎度锁定–用手均匀放置后打紧–否则会磨损增加或碎裂髋臼内衬的选择•聚乙烯内衬–常规应用–增加某方向的稳定性–避免髋臼的应力过大•陶瓷或金属内衬–减少磨损–减少骨溶解的发生骨水泥髋臼的放置•髋臼大小应保证骨水泥有2～3mm的厚度•保证髋臼骨面的洁净和干燥•髋臼假体外倾小于45度，前倾10～25度•注意骨性标志避免骨性撞击髋臼侧前方骨赘应去除前倾角增加，前方骨床高出，需修整正常股骨解剖•头、颈•干骺端，干，髁上，内外侧髁•颈干角•前倾角•股骨前弓•股骨内外侧弯股骨髓腔的形态•形态各异•Dorr指数•影响假体的稳定性•影响假体类型的选择•DorrIndex=FW/CW•TypeAFW/CW50%•TypeBFW/CW=50-90%•TypeCFW/CW90%股骨髓腔的形态髓腔闪烁指数(Flaresign):小转子上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比(A/B)小于3.0直筒型3.0-4.7正常大于4.7香槟酒杯型股骨髓腔的形态NormalStovepipeChampagneFlute股骨假体的分类•骨水泥型•非骨水泥型-近端固定型：Summit-远端固定型：AML-混合固定型：S－ROM股骨假体的选择•解剖形态（TypeA，B）-非水泥近端稳定性假体•解剖形态（TypeC，或近端不规整）-非水泥远端稳定型假体-混合固定型假体-骨水泥型假体股骨假体的放置•切除股骨头–根据假体股骨头中心至股骨颈基底的距离确定截骨部位–根据假体确定截骨方向–股骨距保留的长度–影响肢体的长度股骨假体的放置•股骨开髓–开髓点尽可能向外–确定股骨的前倾角股骨假体的放置•髓腔钻的应用–初步确定假体大小–将髓腔钻成假体的形状–防止股骨劈裂•髓腔锉的应用–将髓腔锉成假体的形态特别是在干骺端和近端•确定股骨假体的大小•确定股骨假体的稳定性（扭转实验）•通过假体的高低调整肢体的长短股骨假体的放置•股骨假体的放置–应与假体试模保持一致–了解假体与试模的大小差异–防止暴力，避免劈裂股骨假体的放置髋关节稳定性的确定•髋关节是一个整体•髋臼与股骨头对合关系——匹配度•髋关节的稳定性•一个角度变化时，应相应调整其它角度，以获得良好匹配模板技术髋臼模板技术要点•假体臼倾斜40—500•假体臼下缘在泪滴水平•假体臼内缘在泪滴外侧•大小应被骨质包容，尽量保留软骨下骨板•软骨下骨板保留时测得为最小髋臼•标记运动中心45o泪滴外缘45o倾斜放置（陶对陶时40o）臼杯获得较好的覆盖去除较少的软骨下骨的骨质骨水泥假体，均匀的留出2-3mm间隙髋臼模板技术要点股骨柄模板技术要点•柄远端稍稍小于髓腔内壁•假体尖部外侧上缘位于大粗隆与股骨颈交界的指窝下缘•小粗隆上缘应保留1.5cm•大粗隆顶点与股骨头中心的关系充分对线•髓腔•股骨头中心股骨柄模板技术要点全髋关节置换术的五大要点1.股骨髓腔入口的正确定位•入口必须紧贴梨状隐窝的前方，尽可能靠外•股骨紧贴柄股骨髓腔外侧植入，正确的前倾有赖于入口处的正确定位•入口太靠前将导致股骨假体柄的前倾减小2.避免股骨假体柄的内翻植入•股骨髓腔的纵轴线紧靠大转子的内缘通过•股骨髓腔入口位置必须尽可能靠外侧•必须去除部分大转子以获得股骨假体柄的正确力线•大转子去除不充分将阻碍股骨柄把持器的进入并导致内翻•骨的充分去除将产生良好的力线3.采用手动扩髓法•采用手动扩髓以防止过热引起的骨坏死•可保留骨内膜层的松质骨4.股骨假体柄植入水平调节•通过比较股骨头中心和大转子尖端之间的位置关系来调节假体植入的深度5.必须探查真髋臼的位置•必须磨至“真髋臼”•在X片上，“真髋臼”位于泪滴外侧缘•“真髋臼”与试样髋臼杯之间必须没有空隙THA术中的偏心距重建Offset=外展肌力臂所需外展肌力减小关节间压力减小聚乙烯磨损减少Daveyetal,JArthroplasty,1993•增加软组织张力–降低脱位率–减少与髋臼撞击•降低陶瓷部件破裂率–提高肌肉动力效率•增加活动度•Trendelenburg步态•行走时易疲劳•需要借助拐杖•关节间压力增加•内衬磨损增加•软组织张力高引起疼痛•大转子滑囊炎•髋关节外翻Offset不足Offset过大135度131度健侧颈干角小于假体颈干角股骨颈截骨增加股骨柄假体下沉及加号股骨头颈干角↓——Offset↑加头的offset↑假体下沉维持肢体长度健侧颈干角大于假体颈干角股骨颈截骨减少股骨柄假体上抬及减号股骨头颈干角↑——Offset↓减头的offset↓假体上抬维持肢体长度NOTE•术前模板技术•兼顾下肢长度与偏心距•组配式假体&非组配式假体–股骨颈截骨：控制柄置入位置–保留截骨时注意避免髋内翻–谨慎使用陶瓷减头•术中反复测量和测试