慢性腹痛

慢性腹痛慢性腹痛是临床常见的症状之一，常易忽略而造成漏诊或误诊，延误治疗，甚至影响患者的生命。腹痛按系统分类•1、神经系统：中枢神经系统、周围神经、植物神经。•2、心血管系统：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。•3、呼吸系统：肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。•4、消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。•5、血液系统：急性溶血、腹型过敏性紫癜、白血病等。•6、内分泌系统：糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。•7、泌尿系统：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。•8、运动系统：腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。•9、免疫系统：腹型荨麻疹。•10、结缔组织系统：红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。慢性腹痛的病因•(1）腹腔脏器的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。•(2)空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。•(3)胃、十二指肠溃疡。•(4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转。•(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿及肝癌等。•(6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。•(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多。•(8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。慢性腹痛的病因•（9）血管病变：如肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤等。•（10）肠寄生虫病：如钩虫病，蛔虫病。•（11）腹壁组织的炎症或挫伤：如腹壁挫伤，腹壁脓肿。•（12）胸部病变：如大叶性肺炎，急性心肌梗死，胸膜炎等。•（13）脊柱疾患：如胸椎结核，椎间盘突出，肿瘤转移等。•（14）神经源性：如带状疱疹、末梢神经炎。•（15）盆腔病变：如盆腔炎、前列腺炎。腹痛的病史采集要注意：•1、腹痛部位•2、腹痛的性质和特点•3、腹痛的病程•4、伴随症状•5、腹痛的诱因•6、育龄期患者的月经1、腹痛部位腹痛部位及其所放射的区域与腹腔内组织器官的定位有一定关系。所以，首先要询问腹痛的部位。内脏性疼痛的部位一般含混不清，近腹中线;当病变接近体表腹膜壁层时，疼痛趋于尖锐，反映到相应脊髓节段所支配的皮区。根据患者主诉的腹痛部位，结合体检时该区发现的阳性体征，可推测腹腔内病变的组织和器官。腹痛部位与腹腔内组织器官的关联腹痛部位器官名称放射区域右上腹胆囊、肝肩胛区中上腹胃、十二指肠、胰腺后背左上腹胰体尾、结肠脾曲脐周小肠、阑尾两侧腹相应结肠、输尿管腹股沟右下腹阑尾下腹其他部位相应盆腔脏器、膀胱、结肠2、腹痛的性质和特点腹痛的性质和特点对诊断具有提示作用。比如，绞痛常表示空腔器官(如肠、胆管、输尿管)的痉挛;钝痛多为实质器官(如肝、脾)包膜撑胀或系膜牵拉所引起;烧灼痛多为胃酸等化学物对粘膜的刺激所致。3、腹痛的病程病程应包括腹痛发生的时间、起病的缓急、疼痛为持续还是间歇等。这些特点结合患者的周身状况、生命体征等，对判断病情的轻、重、缓、急有很大帮助。穿孔或肠扭转等常发病突然;持续的疼痛常提示器官的炎症、神经受侵或血运障碍;间歇而阵发加重的疼痛多表示空腔脏器的梗阻或痉挛。4、伴随症状对腹痛患者还要注意是否有伴随症状如腹痛伴呕吐，要考虑是否有胃肠道的梗阻，还可从呕吐的内容物来初步推测梗阻的部位。如腹痛伴发热，应考虑腹腔内有感染。腹痛伴黄疸提示病变定位在胆道。腹痛伴有腹泻和脓血便，提示肠道感染。腹痛伴尿急、尿频、尿血等，提示泌尿系统疾病。5、腹痛的诱因要特别注意腹痛和饮食的关系。如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎;暴饮暴食后可发生急性胃扩张;进不洁饮食可产生急性胃肠炎。过去的创伤、手术、受凉、精神因素、家族史等，都可能和腹痛的发生有关，要仔细追问。6、对育龄期女患者要问月经末次月经的日期及以往周期是否规律，有无痛经、停经及停经后再出血等。有时停经后的下腹痛伴再出血提示有宫外孕可能。慢性腹痛的相关疾病•1、慢性右上腹痛（原发性肝癌、阿米巴性肝脓肿、慢性胆囊炎、胆道运动功能障碍、原发性胆囊癌、胃、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂症、肝曲综合征、肝曲部结肠癌）•2、慢性上腹痛（食管裂孔疝、慢性胃炎、胃癌、胰腺癌、慢性胰腺炎、慢性胃扭转、十二指肠憩室）慢性腹痛的相关疾病•3、慢性中腹痛（原发性小肠肿瘤、肠系膜淋巴结结核、肠结核）•4、慢性右下腹痛（慢性阑尾炎、克罗恩病、右侧结肠癌）•5、慢性左上腹痛（脾曲综合征）•6、慢性左下腹痛（降结肠、乙状结肠、直肠癌）原发性肝癌右上腹肝区或上腹部持续性钝痛、胀痛或刺痛，疼痛可放散到右肩或右腰。伴有乏力、消瘦、食欲减退。多数既往有肝炎、肝硬化史。有的病人可伴有低热、恶心、呕吐、腹泻，甚至贫血、黄疸(晚期病人)。腹部检查：常可在右肋缘下，肝区，触及肿大的肝脏、质硬，有时可触及肝表面呈凹凸不平，伴有压痛，右肋缘部有叩击痛。B超,CT检查显示肝肿大，肝内有占位性病变。a-FP呈阳性，肝功能异常。巨块型，癌体巨大，多为单个。慢性胆囊炎病人感持续性右上腹钝痛、不适、腹胀、嗳气、反酸、恶心、胃烧灼感。有的病人在进食油腻食物后，出现恶心或疼痛加重。这些消化道症状，常被误诊为慢性胃炎、溃疡病、消化不良或病毒性肝炎。有时可出现右肩部、肩胛区隐痛。体检:腹平柔软，肝脾不大，右上腹在右侧腹直肌外缘与肋弓交点处有压痛，右侧第8一I0胸椎旁有压痛点。B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊缩小、排空功能减退或消失。有结石时可见结石。口服胆囊造影，可显示胆囊影淡薄或不显影，或胆囊肿大、或缩小变形。胆囊浓缩和收缩功能不良。见有这种症状和检查所见时，可诊断慢性胆囊炎。胃、十二指肠溃疡主要表现是反酸、嗳气，上腹部痛。疼痛常呈不同程度的烧灼痛、绞痛和齿咬痛，胃溃疡和十二指肠溃疡的疼痛略有不同，胃溃疡的痛，为饥饿痛、钝痛、灼痛。疼痛部位在上腹正中，不甚剧烈，疼痛范围一般如手掌大。并多在进食后发生，持续约半小时到1小时后消失，呈进食-疼痛-舒适的规律。十二指肠溃疡，疼痛部位位于上腹略偏右，呈进食后-舒适-疼痛。疼痛常在夜间发生，可在睡眠中被痛醒，若伴有慢性溃疡穿孔，或与其他脏器产生粘连，疼痛还可向背部、胸部和肩部放射。正中胸骨下端疼痛，要想到胃贲门部溃疡。肝曲部结肠癌右上腹不适或隐痛，有时为阵发性，并伴有嗳气、腹胀、稀便，常被误认为溃疡病。腹部检查:腹软，肝脾不大。右侧腹部触诊，有饱满感，有时可触及痉挛或扩张的结肠，但不易触及肿块。查大便潜血为持续阳性。钡剂灌肠结肠造影，可见肝区结肠变形，充盈缺损和钡通过困难。纤维大肠镜活检可以确诊。食管裂孔疝病人诉述胸骨后或剑突下不适或烧灼痛，并有嗳气、反酸，反胃。疼痛可向肩背部放射。症状常在进食或食后出现。尤其是在饱食后平卧头低位时，更易诱发症状和疼痛。这是因为平卧位时，有利胃液反流到胃底，即使胃底疝入胸腔。少食可使疼痛减轻，不进食可不痛。食后散步可缓解症状。病人无饥饿痛。若食管下端或胃底黏膜并发炎症、糜烂、溃疡时，可有吞咽时胸骨后疼痛。但有不少食管裂孔疝的病人却无症状，只是在做X线钡餐造影检查时偶尔发现。本病无特殊体征。诊断主要依靠临床症状和X线钡餐检查。检查是在病人平卧位，上腹部加压时出现，可见贲门和胃的位置改变，并滑进胸腔。慢性胃炎病人感中上腹部不适、隐痛、钝痛或烧灼痛，有时有节律性、周期性、但一般多无。病人常伴有反胃、反酸、嗳气、腹胀，饭后饱胀，少数病人有食欲减退。服用抗酸、制酸药后症状可以缓解。很少有出血，若出现出血表示黏膜有糜烂。腹部检查:上腹部有较广泛的轻压痛，无其他特殊体征。纤维胃镜检查，取胃黏膜活体组织检查可以确诊。胃癌病人感上腹部隐痛，多数为间歇性，少数为持续性。疼痛呈钝痛或胀痛，上腹膨胀感，伴消瘦、乏力，精神和食欲不振。腹痛合并呕吐，常见于幽门胃窦癌。上腹痛兼有吞咽困难，可能为贲门癌。进食后胃痛加重，通常是胃小弯或胃体部癌，并服碱性制酸药，疼痛不能缓解。这与胃十二指肠溃疡不同，但要注意，也有少数胃癌病人的疼痛，内科治疗后，症状可以减轻。胃癌腹部检查:早期胃癌无任何体征。中晚期胃癌病人可以有上腹部压痛。有时可以在上腹部触及一硬而不规则，有压痛的肿块，尤其是胃窦幽门部癌，更易触及肿块。晚期胃癌，或有肝转移的胃癌，可触及表面高低不平肿大的肝脏。并可有黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大。直肠指检，若发现盆腔内有肿块，胃癌己属晚期，并表示有了远处播散。胃癌X线钡餐胃造影，可见癌性龛影，在龛影周围有不规则的充盈缺损(半月影)，并有黏膜皱纹中断。这种情况即可诊断胃癌。纤维胃镜检查，可直接观察到胃内病变，并可在直视下做肿瘤部组织活体检查，这对鉴别良性和恶性溃疡有重要作用。慢性胰腺炎临床表现：病人诉上腹部反复发作性疼痛，平时为隐痛，发作时为阵发性绞痛，并伴有发热、恶心、呕吐。疼痛部位以剑突下偏左为多见，可放射到腰背部和肩部。疼痛发作常与饮食有关。疼痛可持续数小时到2,3天，甚至数周不等。饭后疼痛加重。随着发作次数增加，间歇期逐渐变短，最后呈持续痛，有的病人还可出现黄疸。在急性发作时颇似急性胰腺炎。慢性胰腺炎腹部检查:可发现有不同程度的上腹部压痛腹肌紧张，有时可触及界限不清的包块，这可能为假性胰腺囊肿。发作期间血白细胞增多，部分病人血清及尿淀粉酶增高，和一过性血糖升高。少数病人还可有腹水、黄疸、胆囊肿大。慢性胰腺炎X线腹部平片上，常可见到胰腺结石、胰腺钙化。钙化影的数目通常较多，为不定型的致密阴影，常见位于第1~3腰椎的左侧。胰腺结石较小，可单个或多个，位于壶腹附近。胃、十二指肠钡餐造影检查，可见到十二指肠降部内缘变直，或出现毛刺状突起，或因慢性胰腺炎症造成邻近器官的移位、变性或受压。B超检查可显示胰腺肿大或缩小，结石、钙化声影，胰管扩张、囊肿等。慢性胰腺炎CT可见有细微的钙化斑，胰腺周围筋膜增厚、假性囊肿等，其准确性较B超高。内镜逆行胰胆道造影(ERCP)可见胰管呈串珠状狭窄、不规则，内有结石及胆道改变。慢性阑尾炎病人感右下腹持续性隐痛或不适感，或间歇性轻度疼痛。并只局限于右下腹，行走过久、过急或剧烈运动，可诱发症状加重。病人多有急性阑尾炎病史。有的病人有反复发作急性阑尾炎情况，和伴上腹不适、消化不良等症状。腹部检查:腹软，肝脾不大，右下腹阑尾部位局限性深压痛，位置固定，但无包块可触及。无腹肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。X线钡餐或钡灌肠回盲部造影:可见阑尾不充盈，或阑尾扭曲、阑尾位置不易移动，盲肠正常。根据病人的病史、症状、体征，结合钡剂阑尾造影所见，可以诊断慢性阑尾炎。降结肠、乙状结肠、直肠癌临床表现：左下腹或中下腹隐痛，时有轻绞痛。大便次数增多，便不成形，多为粘液血便，便色常偏红，有的仅为潜血。病人有贫血、乏力、食欲不振。降结肠、乙状结肠、直肠癌腹部检查:腹部多软，肝脾不大，全腹无压痛，无腹肌紧张，但常有轻微腹胀，并常可在左下腹，或下腹触及一质地较硬、表面不平、形状不规则，且有一定活动度的肿块，这常为乙状结肠癌。直肠指检若触及有高低不平肿块，并有触痛，指套染血，多为直肠癌。降结肠、乙状结肠、直肠癌钡灌肠结肠造影:可见乙状结肠、升结肠或直肠肠腔内，有不规则的狭窄、充盈缺损，或肠壁一侧收缩，或病变侵及肠腔全周径，呈环状狭窄，近端肠段扩张。纤维结肠镜检查:可见病变隆起，有溃疡，可做活检。若肠镜不能通过，表示肠腔狭窄严重。精神性腹痛情绪紧张诱发腹痛不适。疼痛定位不明显，晚间疼痛极少见，进食和服用抗酸剂疼痛不能缓解，伴有胃肠道以外的症状，如头痛、乏力、情绪抑制。疼痛原因可能为肠活动障碍。常有便秘，但无腹泻，这不包括在结肠激惹综合征的范围。如能去除精神因素，则症状缓解。