中风病中医诊疗指南

1《中风病中医诊疗指南》解读中医科××《中风病中医诊疗指南》解读一.病名二.病因学三.病机学说四.病类诊断五.证候诊断六.临床治疗七.中医康复八.调摄与预防九.用药规律23一.病名中风相关描述：基源于《内经》，立论于《金匮》。自《内经》至明清相关描述多达43个病名：（1）从肢体功能表现命名的：偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪等。（2）从病人的意识状态命名：大厥、薄厥、煎厥、风懿等。“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上使人薄厥”。（3）从病势命名：中风、卒中、仆击等。《内经》“卒中暴死”。（4）其他命名：中风先兆名曰微风。41981年——中华医学会脑血管病专题学术会议称脑血管病为“脑卒中”，正式引用了卒中的概念。卒中？1983年——提出定“中风”为病名，指类中风。别称卒中（全国中医内科学会中风学组）1992年——正式统一以“中风”作为病名，使之与CCD（TCD）编码中西医一致。（全国中医脑病急症会议）52008年——《中风病中医诊疗指南》以“中风病”作为病名。是指在气血亏虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语为主症；具有起病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。从病理上分缺血性中风和出血性中风两种。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中。（中华中医药学会内科分会）6经典中风—五大主症：突然昏仆，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语。（前循环）类中风—以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身疼痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以五大主症为主要表现；兼见以上五大主症中一两个症状但较轻者。仍属中风病范畴。（后循环）771.外风论--唐宋之前2.内风论--唐宋之后3.外风引动内风论内风是根本，外风是诱因，已达成共识。二.病因学81、气血说2、痰邪说3、风火说4、毒邪说8三.病机学说99急性期—谨慎调控血压1.气血说气血气虚气逆血压低—低灌注/栓子清除率下降大怒则形气绝—交感、副交感紊乱卡扎菲死讯埃及总统穆巴拉克中风血虚血瘀消化道出血—脑梗死不通病机学说10102.痰邪说—内皮损伤、肥胖、脂质代谢紊乱3.风火说—炎症反应（感染）4.毒邪说—痰毒、瘀毒、湿毒（化学毒性，自由基，兴奋性氨基酸等）等。1111急性期恢复期后遗症期2.按病程阳类证阴类证3.阴阳属性1.病因学角度经典中风类中风四.病类诊断1212阳闭阴闭元气败脱气阴两脱闭证脱证脏腑浅深4.发病部位中脏腑中经络中风病常见的六大证候要素风火痰瘀气虚阴虚阳亢五.证候诊断131.风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强直，目偏不瞬，头晕目眩等。2.火热证：心烦易怒躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红绛，舌苔黄而干等。3.痰证：口多黏涎或咳痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。证候诊断144.血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。5.气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体软瘫，二便自遗，脉沉细无力等。6.阴虚阳亢证:心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等。1516急性期——风、火、痰、瘀数日后——火热渐减，痰、瘀为患恢复期——气虚，阴虚，或兼有痰、瘀整个病程中——痰、瘀贯穿始终（化痰与活血同等重要）急性期病机的两个转折点发病至3天—风显著下降；痰、火显著上升；发病第3周—火热明显下降，气虚阴虚明显上升。证候演化规律研究17中风病舌脉规律及预后舌质急性期多为黯淡、黯红、苔黄或黄腻为主；舌质红绛无苔--阴液不足，内风动越--易复中；脉象弦滑大者--病虽重，预后尚好；脉沉细、沉缓、结代者--病多危重，预后不良。舌脉规律及预后舌质—正气—扶正舌苔—邪气—祛邪六.临床治疗辨证论治（1）按六个证候要素论治（2）按八个证型论治（3）按主证论治（4）按变证论治181919风证火证痰证瘀证气虚证阴虚阳亢证中风病六大证候要素痰、瘀贯穿整个病程中始终，故化痰与活血同等重要；缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。按六个证候要素论治按八个证型论治中风病急性期恢复期后遗症期中经络中脏腑阴虚风动证气虚血瘀证痰热内闭证痰蒙清窍证元气败脱症风痰阻络证风火上扰证痰热腑实症20急性期中经络①风痰阻络证证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，头晕目眩，言语蹇涩或不语，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：息风化痰，活血通络方药：化痰通络汤加减21急性期中经络②风火上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，眩晕头痛，言语蹇涩或不语，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝息风，清热泻火。方药：天麻钩藤饮加减22急性期中经络③痰热腑实证证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，头痛目眩，言语蹇涩或不语，腹胀，便干便秘，咯痰或痰多，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤加减23急性期中脏腑①痰热内闭证证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，噪扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。24急性期中脏腑②痰蒙清窍证证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。25急性期中脏腑③元气败脱证证候：昏聩不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷缩，，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：辅助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减26恢复期①气虚血瘀证证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，言语蹇涩或不语，面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。27恢复期②阴虚风动证证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，言语蹇涩或不语，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴息风，活血通络。方药：育阴通络汤加减。2829偏身麻木，凉、麻顽疼----丘脑综合征大活络丹李秀林—“虫、藤”—四藤三虫汤中风回春片中风七虫益髓胶囊按主证论治30辨呃逆声之高低、连续与否，分虚实呃逆按变证论治胃气阴两虚者，人参粳米汤加减痰热腑实，胃气上逆者，大承气汤加减呃声频频，烦热较轻者，平逆止呃汤加减31呕血①神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌红苔黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤或大黄黄连泻心汤加减；还可予云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。②如高热不退者，可给予紫雪丹以清热凉血。康复理念——早期、持续、心理康复。干预措施1、中医康复技术：推拿、针灸;2、中医基础治疗：（1）中药注射剂前期介入;（2）口服中成药后期介入；（3）辨证汤剂常规应用；（4）中医健康教育。证候：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，言语蹇涩或不语，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴息风，活血通络。方药：育阴通络汤加减。32七.中医康复研究——重心后移331.预防中风发生2.预防中风复发3.预防中风变症及后遗症——痴呆、抑郁、偏瘫等中风轻型化趋势（腔隙性脑梗、无症状脑梗）八.调摄与预防——关口前移自《内经》始共401首（单方165首，复方236首），用药共246味，包括24类。古代至民国：甘草、人参、当归、防风等较多应用（内虚邪中）；民国以来：祛痰药物应用较多，祛风药大为减少；近20年来：活血化瘀药物应用广泛。急性期—通腑泻热活血化瘀最近10年缓解期—滋阴潜阳益气养血恢复期—平调阴阳疏通气血34九.用药规律研究历代中风药物应用规律：35补益气血祛风化痰滋阴养血平肝息风活血化瘀通腑化痰用药规律变化内虚外中肝阳内动目前主要口服制剂的辨证应用：36化痰通络：消栓再造丸、偏瘫复原丸、消栓通络片、中风回片、脑血栓片、麝香抗栓丸、华佗再造丸、灯盏花素片等。醒脑开窍、清热化痰：醒脑再造丸、安脑丸、牛黄清脑丸、安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄醒脑丸、清开灵口服液等。醒脑开窍、温阳化痰：苏合香丸等。补益肝肾：培元通脑胶囊等。益气活血：以岭通心络，步长脑心通等。目前主要针剂的辨证应用：37活血化瘀类：丹参注射液、川芎注射液、红花注射液、脉络宁注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液等。阳闭证：安宫牛黄丸（清开灵针、醒脑静针）。脱证：生脉注射液、参附注射液等。