颅脑损伤的康复

颅脑损伤概述概念：脑外伤是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。病因及损伤机制1、病因：外来暴力的撞击交通事故工伤坠落暴力打击脑损伤的机制（1）直接损伤：局部脑损伤、切线脑损伤、弥漫性脑损伤（2）继发性损伤：颅内血肿、脑水肿、颅内压增高临床表现和分型按损伤的方式，可分为：1．闭合性颅脑损伤：其特征为伤后颅腔与外界不相通2．开放性颅脑损伤（头皮、颅骨、硬脑膜）系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通按损伤的机制和表现，可分为1、脑震荡：最轻特点：受伤后立即出现短暂的意识丧失，昏迷时间不超过20分钟，一般不留后遗症2、脑挫裂伤：最常见特点：受伤后立即昏迷，昏迷时间长短不一，可出现不同的神经症状3、脑干损伤：特点：受伤后立即出现深度而持久的意识障碍，病人的生命受到严重的威胁4、颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿临床治疗：（急性期治疗）1、维持呼吸道通畅2、降低颅内压：脱水疗法给予甘露醇、速尿、肾上腺皮质激素等3、冬眠低温疗法：最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。冬眠疗程一般为3～5天。4、早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。5、手术开放性者要及时清创及修复。闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理康复评定损伤严重程度评定认知障碍的评定行为障碍评定运动障碍评定（见脑血管意外）损伤严重程度评定早期：意识障碍的严重程度意识清醒后：伤后遗忘时间意识障碍损伤程度的评价注意：对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。格拉斯哥昏迷量表（GCS）常用睁眼运动语言结果判断小于8者为重度颅脑损伤，伤后昏迷在6小时以上9～12者为中度损伤，伤后昏迷在30分钟~6小时13～15者为轻度损伤，伤后昏迷在30分钟以内计分小于8，预后不良连续记忆恢复后损伤程度评定伤后是否恢复记忆：通过GOAT进行检查伤后遗忘：是指受伤后记忆丧失到记忆恢复所需的时间极轻度损伤：5分钟以内轻度损伤：5~30分钟中度损伤：1~24小时重度损伤：1~7天很重度损伤：1~4周极重度损伤：4周以上认知障碍的评定（一）认知障碍的筛选（二）认知障碍的分级：常用RLA标准行为障碍评定异常行为：攻击性、易冲动、幼稚、反社会性、丧失自知能力、有强迫意念等评定方法：行为记录发现病人不恰当的行为及其发生的频率，以便为行为治疗制定目标。运动障碍评定上运动神经元损伤（同脑血管意外）基底节综合征与预后有关的一些因素颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。格拉斯哥预后量表1．植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应2．严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾3．中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻度偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹4．恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性缺陷康复治疗制定康复计划的注意事项颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。康复治疗目的主要在于恢复病人的意识，改善其运动、认知能力，提高其生活质量分三个阶段第一阶段：伤后数日内（重症监护，抢救病人生命成为治疗的核心）第二阶段：伤后数日～半年（行为康复，认知康复，运动康复等，并逐渐加入心理和社会康复）第三阶段：伤后半年～一年（心理康复）康复措施急性期的康复昏迷阶段的康复昏迷阶段后的康复急性期的康复（早期：生命体征稳定，颅内压持续24小时稳定在２０mmHg以内）定时变换体位和保持良好的肢位关节被动活动呼吸管理：保持呼吸道通畅坐位训练：适用于病情轻、昏迷浅、合并症少，颅内压持续24小时稳定在２０mmHg以内的患者方法：头部的位置可分阶段进行，分别为150300450600750900在坐起过程中，一旦意识障碍加重应立即停止昏迷阶段的康复促醒治疗：各种神经肌肉促进、刺激的手段功能恢复的顺序：自发睁眼→觉醒周期性变化→逐渐能听从命令→开始说话方法：听刺激，视刺激，嗅刺激，味觉刺激，触觉刺激，前庭刺激。昏迷阶段后的康复认知障碍的康复是最突出的问题方法：单维法：单独治疗认知障碍中某一功能障碍记忆力训练注意力训练思维训练多维法：是一种环境治疗，综合考虑患者的性格、情绪、生活和社会等诸多因素。1.李某，车祸致伤头部，入院时，呼之可睁眼，压眶时有躲避反应，不能准确回答医生的问题，不清楚自己身在何处.1）、该患者GCS评分A12分B11分C10分D4分E3分2）、该患者属于A持续性植物状态B轻度昏迷C中度昏迷D重度昏迷E没昏迷2.植物状态的特征不包括A没有认知的体征B有睡眠/清醒周期C有正常的血压和呼吸D语言刺激不能使之睁眼E不能进行语言交流和产生有组织的、分离的运动反应3.脑损伤的行为问题不包括A易怒B消极状态C大小便失禁D不能克制的状态E精神病行为4.颅脑损伤患者原发的感觉运动缺损不包括A反射亢进B小脑运动失调C感觉丧失D震颤E跨阈步态5.用GCS判断急性颅脑损伤的意识状况，总分15分，昏迷的评分标准为A≤10分B≤9分C≤8分D≤7分E≤6分6.中度脑损伤GCS评分为A3~5分B6~8分C9~12分D13~14分E15分7.颅脑损伤后昏迷超过多长时间为预后极差A1周B2周C3周D4周E4天8.颅脑损伤记忆训练不正确的是A进度要慢B从简单到复杂C成功时应及时强化D训练时间要长E逐步增加信息量脑外伤后综合征最常见的是A眩晕B头痛、头晕C记忆力减退D胸闷E食欲不振关于颅脑外伤的叙述，错误的是A我国的年发病率为55.4/10万人口B女性发病多于男性C最常发生于15~24岁以及75岁以上D原发的损伤是在创伤突发时的组织损伤E继发的损伤是原发的损伤后所发生的生物化学或生理损害颅脑损伤所产生的症状不包括A痉挛B头昏/眩晕C嗅觉受损D行为问题E胃肠炎颅脑损伤常见迟发症状不包括A记忆缺陷B头痛C睡眠/觉醒紊乱D情绪不稳E上肢感觉异常头部损伤的初期评定不包括AGCS评分B昏迷时间的长短C创伤后遗忘时间的长短D继发性并发症，包括可能的代谢损害E头部的CT扫描评定弥漫性轴索损伤男性患者，18岁，车祸伤及头部2小时。查体：血压正常，捏患者时不能睁眼，捏痛时患者身体呈去小脑强直，发声不能，呼吸深慢，双肺痰鸣音，心律齐，右肢体偏瘫，右巴氏征阳性。头颅CT：脑内团块样高密度影1、GCS评分A3分B4分C5分D6分E7分2、初步诊断为A急性硬膜外血肿B急性硬膜下血肿C脑震荡D脑挫伤E脑内血肿3、最直接的死亡原因是A肺栓塞B电解质紊乱C脑水肿、脑疝D肺部感染E心功能不全填空题颅内压增高的三主征是指____、_____、____。GCS量表检查颅脑损伤患者的_____、____、______。颅脑损伤急性期时对于评定预后最有用的方法_____。______和______是判断颅脑损伤严重程度的指标开放性颅脑损伤是指_____、_____和____均有破损，颅腔与外界相通。名词解释脑外伤单维法多维法问答题颅脑损伤患者康复治疗目的及分期？颅脑损伤患者急性期康复措施？简述GCS的内容及评定结果的判定？颅脑损伤患者常见的功能障碍？BCDCECCDDBBEEEBEC