颅脑损伤的鉴别诊断及处理原则

颅脑损伤的诊断及鉴别诊断神经外科张玉强颅脑创伤颅脑出血、梗死脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形等颅脑肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等先天性疾病：狭颅症等功能性疾病：癫痫等…………..神经外科最常见疾病之一多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。急危重致残率、死亡率极高头皮损伤(scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(braininjury)皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下组织骨膜一、头皮血肿皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)二、头皮擦伤、挫伤、裂伤三、头皮撕脱伤：帽状腱膜下层头皮损伤的类型？头皮损伤位置、范围？头皮损伤的层次？失血量？供血？控制失血，保证供血，预防感染※采取一切措施止血，压迫为主其它：穿刺、清创缝合、去除异物、植皮血肿类型位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织硬，波动感不明显局限于头皮挫伤部位帽状腱膜下血肿帽状腱膜下组织软，有明显波动范围广，可全头皮骨膜下血肿骨膜下张力大，可有波动骨缝范围处理：1、一般不需处理2、血肿较大时，应穿刺抽吸，加压包扎3、合并感染者，切开引流，4、预防性应用抗生素1、头部外伤史2、表皮损伤3、局部疼痛4、局部少许渗血、轻微肿胀5、清洗、消毒伤口，不需包扎1、头部外伤史2、局部疼痛3、皮下组织肿胀、血肿4、清洗伤口5、应用抗生素、TAT1、有明显的裂口，深浅、形态各异2、出血较多（帽状腱膜未破时尤甚）3、伤口内常有头发、泥沙等异物4、清创、缝合、包扎伤口5、注意有无骨折、凹陷6、抗生素、TAT多见于工厂女工帽状腱膜下或骨膜下撕脱出血多，易休克，抗休克治疗止痛、止血、加压包扎保护撕脱的头皮治疗：1、部分撕脱，清创，原位缝合。2、完全撕脱，动脉血管完好，血管吻合。3、血管损伤，骨膜完好，中厚皮瓣回植。4、骨膜损坏，颅骨钻孔，长肉芽，二期植皮。头皮剥脱＋撕脱＋颅骨粉碎骨折原位缝合术后骨折部位：颅盖骨折(fractureofskullvault)、颅底骨折(fractureofskullbase)骨折形态：线形骨折(linearfracture)、凹陷性骨折(depressedfracture)骨折与外界是否相通：开放性骨折(openfracture)、闭合性骨折(closedfracture)处理原则：单纯线形骨折本身不需特殊处理；应警惕1.是否合并脑损伤；2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。眶顶和筛骨鼻出血眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以广泛球结膜下瘀血斑等脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)嗅神经或视神经损伤鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏(CSFLeak)第VII脑神经损伤垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼致命性鼻出血或耳出血颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。颅前凹骨折颅中凹骨折颅后凹骨折软组织出血眼周、结膜下（熊猫眼）颞肌下乳突颅神经受损Ⅰ或ⅡⅢ～ⅧⅨ～ⅫCT表现可见偶见不可见脑脊液漏鼻腔鼻腔或耳道乳突部皮下血管受累无颈内动脉、海绵窦椎、基底动脉脑损伤额叶底部颞叶底部延髓要依靠上述临床表现来确定。疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。对脑脊液漏(CSFleak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。颅底骨折本身无需特别治疗合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。合并血管损伤，尤其是颈内动脉多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致出血凶猛，难以控制短时间休克死亡抢救：压迫结扎、颈动脉介入治疗：球囊堵塞漏口多数时间来不及，死亡深度范围是否合并颅内血肿、脑组织损伤①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备；⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。开放性脑损伤(openbraininjury)和闭合性脑损伤(closedbraininjury)原发性脑损伤(primarybraininjury):脑震荡(cerebralconcussion)、脑挫裂伤(cerebralcontusion)、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)继发性脑损伤(secondarybraininjury):脑水肿(brainedema)、脑积水和颅内血肿(intracranialhematoma)原发性脑损伤外伤性头痛脑外伤反应脑震荡脑挫裂伤脑干损伤继发性脑损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿慢性硬膜下血肿硬膜下积液短暂昏迷，30min逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现？MRI？属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。长时间昏迷多无或伴不同程度瞳孔、肢体运动、言语等功能障碍，多不完全性可逆病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发，亦可多发，发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。临床特征：多伴有不同程度出血、水肿意识障碍局灶症状、体征头痛、呕吐颅内压增高与脑疝CT主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应异常；眼球位置不正或同向凝视；出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等。累及延髓时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱。中脑损伤：意识障碍、瞳孔大小形态不规则、去脑强直脑桥损伤：意识障碍、瞳孔极度缩小、病理呼吸延髓损伤：病理呼吸、血压下降、心律失常、心脏骤停意识状态：1、清醒→昏迷2、浅昏迷→深昏迷生命体征改变：脉搏、呼吸变慢血压、体温升高瞳孔：正常→异常肢体：正常→偏瘫主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低体温、尿崩症(diabetesinsipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)、硬脑膜下血肿(subduralhematoma)及脑内血肿(intracerebralhematoma)等72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。颅骨、硬脑膜的解剖结构形成机制：骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。外伤史意识障碍中间清醒期瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现硬脑膜与蛛网膜的解剖结构是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与其它血肿合并发生。急性硬脑膜下血肿(acutesubduralhematoma)是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。外伤史意识障碍中间清醒期？瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现硬膜外血肿硬膜下血肿受伤部位着力点对冲部位颅骨骨折90%伴有50%伴有意识障碍中间清醒期持续昏迷脑损伤轻重CT表现梭形新月形1．慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。2．血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。3．脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。临床表现：意识障碍中间清醒期？外伤性脑室内出血(traumaticintraventricularhemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。脑积水；高热；CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。单纯性脑室内出血需要与高血压性出血、烟雾病、血管畸形等鉴别形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可能存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区别。需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。病情观察特殊监测脑损伤的分级处理手术指征、并发症的防治原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清除异物；止血；尽可能修复硬脑膜；骨瓣复位或去除。闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大(幕上者40ml，幕下者10ml)，中线结构无明显移位(移位0.5cm),也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力2.67kPa(273mmH20)。上述伤员在采用脱水等治疗的同时，须严密观察及特检监测，并作