颅脑损伤规范化治疗

颅脑损伤早期规范化救治中华医学会—临床诊疗指南（2006）主要内容一般处理原则头皮损伤院前急救与急诊处置颅骨骨折急诊手术救治原则脑损伤危重抢救与监护外伤性颅内血肿综合治疗开放性颅脑损伤康复治疗脑损伤分级及预后评估并发症处理2010年3月神经创伤学组进行了修订创伤急救的重点是什么？死亡第一个高峰—院前（≥80%）致死伤因—颅脑创伤（60%-80%）抢救的时限—黄金1h，铂金15分救治技术与便携式器材—现场急救一、脑损伤概况战时颅脑火器伤占全身伤的15%-17%;平时颅脑损伤占全身伤的17%-20%;全球200万人/年死于各种意外伤害；中国20万人/年死于各种意外伤害；60%-80%因颅脑损伤致死；12%-17%因伤致残。最常见的致伤原因2009年世界卫生组织公布，道路交通事故是平时最主要的致伤原因，全球每年意外伤害死亡200万中，有130万人死于“马路杀手”，死亡者中近50%是行人、骑自行车和骑摩托车的人；每年有2000-5000万人遭受非致命性损伤，其中有100-150万人因伤致残。道路交通伤害已成为15-44岁的年轻人群中最主要的死亡原因。中国的交通伤情况据公安部交通局统计，经过连续多年的道路交通整顿（禁摩、禁酒、禁超载及超速），2009年上半年全国共发生道路交通事故107193起，死亡29866人，受伤128336人，与2008年同期相比分别下降12%-20%。但与发达国家国家相比还有很大差距。颅脑损伤早期救治重要性国外多中心大宗病例报道,重型颅脑损伤的死亡率仍为25%-35%。国内部分医院救治水平已经达到或接近国际先进水平。但是，国内资料统计大多数为住院死亡，院前死亡或入院不足24h死亡病例未列入。特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市场化行为，一部分不具备资质的医院为了自身的生存和发展，不顾其医疗条件、人员资质及技术水平，截留危重创伤病人，使相当一部分重型颅脑损伤早期救治缺乏规范化、专业化。在某些医疗单位，重型颅脑损伤死残率反而呈上升趋势。早期救治存在的问题颅脑损伤死亡情况分析张吉新交通伤组(2001-2004)死亡总人数810院前死亡75292.82%现场死亡41354.92%运送途中9212.23%急诊室24732.85%致死原因颅脑损伤48163.96%严重多发伤11315.03%二、早期救治的几个关键问题1.院前急救“铂金或黄金”时间2.院前救治“专科化”3.准确“伤情判断与快捷手术”处置4.ICU“深切救治”（一）院前急救应急反应时间(接报—出车—施救)“黄金60分”“铂金15分”急救应急反应接到呼叫至急救车到达现场美国：4-7分钟日本：5分30秒(发达国家平均5-7分钟)上海：11分钟重庆：15分钟北京:11分钟(中国城区平均16.9分钟)救护车到达事故现场时间徐如祥等全国多中心组(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤1107例(GCS3-8)接报到达现场(min)例数%≤1020018.111-2034631.321-3031528.531-4011210.1＞4013412.1颅脑损伤现场救护10%死于伤后5min，54%死于伤后30min，5min给予救命措施,30min给予医疗急救，可使18%-25%伤员获救和避免伤残;现场模拟急救便携式车载抢救器材急救通气设备便携式小型CT车载急救开颅手术设备移动CT脑损伤救治新理念源于军事医学的发展◆九世纪拜占庭帝国军队首先配备外科医生；◆1415年英国亨利五世在军队组成20人医疗队；◆19世纪拿破仑军队组建第一批战地救护医院；◆二战时形成野战医疗体系—阶梯救治，逐级转运；◆1952年伦敦火车相撞事件中，转运95名伤员10人存活，就地抢救者全部存活，提出“黄金1h”概念；◆上世纪70年代越战美军“空降医疗”的应用；◆近年“空中医院、手术舫舱、医疗船”等。强调“及时、就地、规范”救治原则战时战地救护颅脑火器伤救治颅脑交通伤现场救护时效性全国多中心组(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤1107例(GCS3-8)现场死亡273(24.7%);接报到达现场(min)死亡%≤103713.611-206925.321-309233.731-403713.6＞403813.9植物生存129(11.7%),重残156(14.1%)手术室检验x线CT术前准备全程30分钟！急诊室NICU(二)颅脑损伤救治绿色通道神经外科康复治疗（三）伤情判定GlasgowComaScale睁眼反应计分语言反应记分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应11974Teasdale&JennettGCS分级1.轻型:GCS13-15;意识障碍＜30min;2.中型:GCS9-12;意识障碍＜12h;3.重型:GCS3-8;意识障碍＞12h,或持续昏迷;（只考虑睁眼、语言及运动三方面，缺少神经损害、血肿等指标）1997神外分会-颅脑损伤分级1.轻型:昏迷＜30min;GCS13-15;无阳性神经体征;CT无异常2.中型:昏迷＜12h;GCS9-12;轻度神经损害;CT示小血肿,中线移位＜5mm;3.重型:昏迷＞12h;GCS6-8;明显神经损害;CT血肿＞60ml,中线移位＞5mm;4.特重:持续昏迷;GCS3-5;脑疝＞3h,脑干反射消失;CT颅内血肿及脑梗死,中线移位10mm(四)手术治疗原则1.开放性颅脑损伤应尽早行清创术2.闭合性颅脑损伤①CT显示幕上血肿30ml、幕下血肿10ml②脑挫裂伤、脑水肿中线移位＜5mm③意识障碍/加深，或由清醒转为昏迷A.血肿伴挫裂伤B.急性硬膜下血肿C.硬膜外血肿D.小脑血肿D严格手术指征与技术操作(1)严格把握手术指征，避免过度手术；(2)严格手术技术，避免附加损伤；(3)严密观察病情，及早发现迟发或继发性血肿。动态头颅CT检查发现迟发性血肿AB伤后1小时CT伤后9小时CT术后24小时CT伤后2小时CT伤后5小时CT术后72小时CT病例1病例2双额脑内血肿手术前后急性硬膜外血肿术后脑内血肿形成术前CT术后CT硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿术前术后(五)术后NICU监护层流中央监护室T、P、R、心电、血氧、颅内压及体液内环境等监护三、早期神经保护措施1.脱水、利尿剂；2.亚低温脑保护；3.积极防治并发症；4.神经营养药物(NGF、GM1等）；5.早期神经康复治疗（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）四、颅脑损伤的预后1975Jennett&Bond(伤后6-12月恢复分级)GOS分级Ⅰ级死亡Ⅱ级植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态Ⅲ级重残，需他人照顾Ⅳ级中残，生活自理Ⅴ级良好，成人能工作、学习小结以临床诊疗指南—神经外科学分册为指导！（1）强化脑损伤早期救治时限；（2）将专科救治延伸到事故及灾害现场；（3）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；（4）规范脑损伤救治技术；（5）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。谢谢！