高血压伴糖尿病患者的临床管理策略

高血压伴糖尿病患者的临床管理策略--浅析欧美指南管理推荐河北省人民医院心脏中心谷剑目录2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理——筛查的同时，更要治疗达标MAU：微量白蛋白尿目录2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理——筛查的同时，更要治疗达标20032第七版指南美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）19771第一版指南…………欧洲与美国相继发布2013版高血压指南200342007520096第一版指南第二版指南指南再评价20149最新版指南20133最新版指南20137最新版指南20138最新版指南1.高血压通讯2013;1:16-18;2.JAMA2003;289(19):2534-2573;3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427;4.JournalofHypertension2003,21:1011–1053;5.JHypertens2008;26(4):8256.JournalofHypertension2009,27:000–000;7.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;8.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;9.Hypertens.2014;32(1):3-15.2013年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新美国临床内分泌医师协会（AACE）：2013糖尿病综合治管理方案共识1（AACECOMPREHENSIVEDIABETESMANAGEMENTALGORITHM2013CONSENSUSSTATEMENT）美国糖尿病协会（ADA）：2013,2014糖尿病诊疗指南2-3（StandardsofMedicalCareinDiabetes2014）欧洲糖尿病研究协会：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD）EASDESC1.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注2013ESH/ESC高血压管理指南12014美国成人高血压管理指南（JNC8）22013年、2014年ADA糖尿病诊疗指南3-4DiabetesHighBPDiabetesDBP≥90Hypertensioncontrol1.JournalofHypertension2013;31:1281-1357；2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427；3.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;4.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10.以JNC8为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标值？起始降压治疗时机？起始降压治疗药物？JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？目录2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理——筛查的同时，更要治疗达标高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物ACBJNC8vs.JNC7推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/90mmHg血压≥140/90mmHg血压≥130/80mmHgJNC82JNC71JNC8推荐：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压高于140/90mmHg起始药物治疗。（专家意见推荐级别E）起始药物治疗时机延后原因：缺少140/90mmHg就进行干预治疗的RCT证据JNC专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践1.JAMA2003;289(19):2534-2573;2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427RCT：随机对照研究ESH/ESC2013vs.2007推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/90mmHg糖尿病患者SBP120-29mmHg或DBP80-84mmHg正常血压高值1级高血压ESH/ESC20071×√√ESH/ESC20132××√ESH/ESC2013推荐内容2推荐级别证据水平无论低危、中危或高危的2级和3级高血压患者，都应在生活方式调整后几周或同时开始药物治疗ⅠA合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的1级高危高血压患者，也推荐使用药物治疗ⅠB除非有新的证据，否则对于正常高值的高血压患者，不推荐药物治疗ⅢA起始药物治疗时机延后原因2：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC2013对高血压起始药物治疗时机延后。1.JHypertens2008;26(4):825;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ADA2013/2014vs.2012推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/80mmHg糖尿病患者血压120/80mmHg，应接受生活方式治疗（B级证据）血压≥140/80mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（B级证据）糖尿病患者血压130-139/80-89mmHg，生活方式治疗，三个月后仍未达标（130/80mmHg），即进行药物治疗。（E级证据）血压≥140/90mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（A级证据）201212013/20142,31.DiabtetesCare2012;35(sup1):S11-S63；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;其他指南推荐——高伴糖患者高血压起始药物治疗时机指南高伴糖患者起始降压治疗推荐2013年AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1血压≥140/90mmHg在生活方式干预的同时，起始药物治疗2014ASH/ISH社区高血压管理指南2血压≥140/90mmHg在生活方式干预的同时，起始药物治疗2013糖尿病综合治管理方案共识3（AACE）——2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC/EASD）——中国高血压防治指南5（2010）血压130-139/80-89mmHg，非药物治疗3个月血压仍不达标则药物治疗；血压≥140/90mmHg，开始药物治疗1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物ACBJNC8vs.JNC7推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/90mmHg血压140/90mmHg血压130/80mmHgJNC82JNC71JNC8推荐2：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压治疗目标值为140/90mmHg。（专家意见推荐级别E）血压治疗目标值提高的原因2：缺少足够的RCT证据，证明目标血压低于140/90mmHg，会获益更多专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践1.JAMA2003;289(19):2534-2573;2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427RCT：随机对照研究ESH/ESC2013vs.2007推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHgESH/ESC20071ESH/ESC20132130/80mmHg140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)（推荐级别Ⅰ，证据级别A）ESH/ESC2013高伴糖血压目标值做出了修改的原因2：由于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。1.JHypertens2008;26(4):825;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357RCT：随机对照研究ADA2013/2014vs.2012推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提高至140/80mmHg糖尿病患者SBP应该140mmHg。（B级证据）较低的SBP目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（C级证据）糖尿病患者DBP应控制在80mmHg。（B级证据）糖尿病患者SBP应控制在130mmHg。（C级证据）根据患者特征及对治疗的反应，目标收缩压较高或较低是可能的。（B级证据）糖尿病患者DBP应控制在80mmHg。（B级证据）201212013/20142,31.DiabtetesCare2012;35(sup1):S11-S63；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;其他指南的推荐——高伴糖患者的降压目标值指南高伴糖患者降压治疗目标值2013年AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1大部分人群目标血压140/90mmHg；对于糖尿病患者可能更低2014ASH/ISH社区高血压管理指南2血压140/90mmHg2013糖尿病综合治管理方案共识3（AACE）血压130/80mmHg2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC/EASD）血压140/85mmHg中国高血压防治指南5（2010）血压130/80mmHg1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考阜外医院张宇清对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（130/80mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。同时在JNC8指南中指出，ACCORD研究证明在高伴糖患者中，与SBP140mmHg相比，SBP120mmHg可减少脑血管事件，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事件等方面并无获益。医学论坛网2014.2.14《从降压目标看美国新指南局限性——张宇清》高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物ACB对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物指南高伴糖患者降压药物优先推荐美国2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，BB，CCB20